LAPORAN BULANAN AUDIT PENGGUNAAN GELANG IDENTITAS

PASIEN RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KLATEN

Bulan : …………….. Jumlah pasien bulan ini :……………………

Ruang : ……….…… Jumlah pasien yang diaudit bulan ini : ………
NO No RM Kesalahan Dalam Gelang Identitas
pasien yang
diaudit Tidak tepat
Tidak tepat Tidak tepat Keterangan
cara penulisan
posisi warna
identitas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

NO No RM Kesalahan Dalam Gelang Identitas

pasien yang
diaudit Tidak tepat Tidak tepat Tidak tepat Keterangan
posisi warna cara penulisan
identitas
43
44
45
46
47
48
49
50

NB : jumlah pasien yang diaudit penggunaan gelang identitas minimal 50 pasien tiap bulan
atau sejumlah pasien di bulan itu pada bangsal ybs.

Mengetahui
Mengetahui Pelaksana
Kepala Instalasi Monitoring

( ....................... ) (.........................)
 LAPORAN BULANAN KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PEMBERI PELAYANAN
PASIEN RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KLATEN

Bulan : ………… Jumlah pasien bulan ini : ………

Ruang : ………… Jumlah pasien yang diaudit bulan ini : ………
No Pasien yang Yang dilakukan penilaian
di audit Petugas Petugas Petugas Petugas Ada tgl.jam,nama
( No RM ) menulis membaca mengkonfir Membubuhi dan paraf memberi
perintah ulang masi Nama dan paraf pesan dan penerima
(T) ( B ) perintah pesan
(K)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

No Pasien yang Yang dilakukan penilaian

di audit Petugas Petugas Petugas Petugas Ada tgl.jam,nama
( No RM ) menulis membaca mengkonfir Membubuhi dan paraf memberi
perintah ulang masi Nama dan paraf pesan dan penerima
(T) ( B ) perintah pesan
(K)

42
43
44
45
46
47
48
49
50

NB : Pasien yang diaudit untuk komunikasi efektif antar pemberi layanan minimal 50 pasien
tiap bulan atau sejumlah pasien pada bangsal ybs.

Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruang Pelaksana Monitoring

( )
( )
 Kepala Ruang Pelaksana Monitoring

( )
( )
 LAPORAN BULANAN
PENGAWASAN OBAT HIGH ALERT DAN LASA
DI TROLY EMERGENCY RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KLATEN

Bulan : ………………. Ruang : …………

Jumlah obat High Alert : ……….
Jumlah obat Lasa : ………..

Diberi Label Penyimpanan Benar

NO Nama Obat High Alert
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diberi Label Penyimpanan Benar

NO Nama Obat Lasa
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NB : mohon diisi pada tabel jenis obat HIGH ALERT dan obat LASA yang ada
di troly emergency di tiap bangsal

Mengetahui Mengetahui
Kepala Instalasi Pelaksana Monitoring

( ) ( )
 MONITORING CUCI TANGAN
5 MOMENT CUCI TANGAN
Bulan :
Ruang :

Setelah
Sebelum Sesudah Setelah kontak
Sebelum kontak
Kontak kontak dengan
Sampel Tindakan dengan
dengan dengan lingkungan
Aseptis cairan tubuh
pasien pasien pasien
pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah

Klaten,
Petugas Monitoring

( )
 LAPORAN BULANAN AUDIT PENGURANGAN RESIKO JATUH
PASIEN RAWAT INAP RSD BAGAS WARAS KAB.KLATEN

Bulan : ……...……. Jumlah pasien bulan ini : …………………….

Ruang : …………… Jumlah pasien bulan ini : …………………….
Dilakukan Pengkajian Risiko Jatuh Dilakukan intervensi sesuai Score
No No RM pasien
Lengkap Risiko Jatuh ( Lengkap )
yang diaudit Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40

Dilakukan Pengkajian Risiko Jatuh Dilakukan intervensi sesuai Score

No No RM pasien
Lengkap Risiko Jatuh ( Lengkap )
yang diaudit Ya Tidak Ya Tidak
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahui
Kepala Ruang Mengetahui
Pelaksana Monitoring

( ) ( )
 LAPORAN BULANAN
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH DI RUANG…………

NO. Hari/tgl Nama pasien jatuh NO. RM Penyebab jatuh KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Insiden pasien jatuh dalam satu bulan (NUMERATOR) dibagi

Jumlah pasien bulan itu (DENOMINATOR) = ………………………

= ……………….. X 100%

= …………….%

STANDAR 0 %
(TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI)

Kepala Ruang Petugas Pengumpul Data

( ) ( )
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS WARAS
KABUPATEN KLATEN

Bulan : ……………….. Ruang : …………………….

∑ Jenis Insiden ∑ Grading Resiko

No Insiden

KUNI
BIRU
Insiden Insiden Insiden Insiden

HIJA

MER
NG

AH
U
KNC KTC KPC KTD Sentinel

NB : jika ada laporan Insiden Keselamatan Pasien, harus dilengkapi dengan

pengisian kronologi ISK sesuai form yang sudah disediakan.

Mengetahui, Mengetahui,
 Kepala Ruang Pelaksana Monitoring

( ) ( )