PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

12 FASKES
INDONESIA/2015

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah

FORMULIR TRIWULAN UJI SILANG SEDIAAN TB FASILITAS KESEHATAN MIKROSKOPIS

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Provinsi : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg
Tanggal sediaan diambil : …………………………………………..

Kualitas Sediaan
Hasil Pemeriksaan Lab. Hasil Pemeriksaan Lab. Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Pertama Rujukan Klasifikasi
No No Identitas Sediaan Jelek
Penilaian Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10
 Kualitas Sediaan
Hasil Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Identitas Lab. Pertama Lab. Rujukan Klasifikasi
No Jelek Baik Jelek Baik Jelek
Sediaan Penilaian Baik, Jelek, Baik, Jelek,
Baik Jelek Baik Besar Besar Kecil Rata Tdk rata
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3
>2x3 <2x3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
11

12

13

14

15

16

18

19

20

dst

Total (dalam Absolut)

Total (dalam Persen)

Analisis Kualitas Sediaan
Spesimen : Baik ...... % Jelek ...... %
Pewarnaan : Baik ...... % Jelek ...... % (Merah: ...... %; Pucat: ...... %)
Kebersihan : Baik ...... % Jelek ...... %
Ketebalan : Baik ...... % Jelek ...... % (Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)
Ukuran : Baik ...... % Jelek ...... % (Besar: ...... %, Kecil: ...... %)
Kerataan : Baik ...... % Jelek ...... %

Analisis Pembacaan Mikroskopis

Jenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase
Benar : ......… sediaan ……. %
Kesalahan Hitung : ......… sediaan ……. %
Negatif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %
Positif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %
Negatif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %
Positif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %
TOTAL : ......… sediaan ……. %

Komentar : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Rekomendasi : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Keterangan: Yang melakukan uji silang :

TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual Tanda Tangan

( …………………………. )
NIP :
Jabatan :