PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN

RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal : ………………………………………………………. Hari/Tanggal : ……………………………………………………….

Pukul : ……………………………………………………… Pukul : ………………………………………………………
Nama Petugas Kebersihan : …………………………………………………….. Nama Petugas Kebersihan : ……………………………………………………..
LOBBY / RUANG TUNGGU : …………………………………………………….. LOBBY / RUANG TUNGGU : ……………………………………………………..

KEBERSIHAN KERAPIHAN KEBERSIHAN KERAPIHAN

No. AREA KETERANGAN No. AREA KETERANGAN
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam, sepatu, Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku) 1 rambut, kuku)

2 Pintu 2 Pintu
3 Dinding 3 Dinding
4 Lantai 4 Lantai
5 Jendela/Ventilasi 5 Jendela/Ventilasi
6 Plafon 6 Plafon
7 Kursi/sofa 7 Kursi/sofa
8 Meja 8 Meja
9 Tempat sampah 9 Tempat sampah
10 Kaca/Cermin 10 Kaca/Cermin
11 AC 11 AC
12 Hidran 12 Hidran
13 Tangga 13 Tangga
14 Lift 14 Lift

Penilai Penilai

Nama Lengkap Nama Lengkap

Kriteria Penilaian Kriteria Penilaian

1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5 1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7 2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10 3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10
 PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal :jum'at, 05 NOVEMBER 2021 Hari/Tanggal :jum'at, 05 NOVEMBER 2021

Pukul : 08 : 00 WIB Pukul : 15 : 00 WIB
Nama Petugas Kebersihan : Nama Petugas Kebersihan
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN KEBERSIHAN KERAPIHAN

No. AREA KETERANGAN No. AREA
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam, sepatu, Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku) 1 rambut, kuku)
7 7 7 7
2 Pintu 2 Pintu
3 Dinding 3 Dinding
4 Lantai 7 7 4 Lantai 7 7
5 Jendela/Ventilasi 5 Jendela/Ventilasi
6 AC 6 AC
7 Plafon 7 Plafon
8 Wastafel 8 Wastafel
9 Kaca/Cermin 9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa 10 Kursi/sofa
11 Meja 11 Meja
12 Komputer 12 Komputer
13 Printer 13 Printer
14 Lemari 14 Lemari
15 Tempat sampah 7 7 15 Tempat sampah 7 7
16 Apar 16 Apar

Penilai Penilai

Kriteria Penilaian Kriteria Penilaian

1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5 1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7 2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10 3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik
 PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal :SABTU, 06 NOVEMBER 2021 Hari/Tanggal : SABTU, 06 NOVEMBER 2021

Pukul : 08 : 00 WIB Pukul : 15 : 00 WIB
Nama Petugas Kebersihan : YUSNITA Nama Petugas Kebersihan : BAGAS
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN KEBERSIHAN KERAPIHAN

No. AREA KETERANGAN No. AREA
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam, sepatu, Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku) 1 rambut, kuku) 6
6
2 Pintu 2 Pintu
3 Dinding 3 Dinding
4 Lantai 6 4 Lantai 6
5 Jendela/Ventilasi 5 5 Jendela/Ventilasi
6 AC 6 AC
7 Plafon 7 Plafon
8 Wastafel 8 Wastafel
9 Kaca/Cermin 5 9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa 10 Kursi/sofa
11 Meja 5 5 11 Meja 5,1 5,1

12 Komputer 5 5 12 Komputer
13 Printer 5 5 13 Printer

14 Lemari 14 Lemari
15 Tempat sampah 6 6 15 Tempat sampah 6 6

16 Apar 16 Apar

Penilai Penilai

YUNINGSAR ARMAN SAPUTRA RISKI AL MALIK

Kriteria Penilaian Kriteria Penilaian

1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5 1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7 2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10 3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik

PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal : SABTU, 06 NOVEMBER 2021 Hari/Tanggal : MINGGU, 07 NOVEMBER 2021

Pukul : 21 : 00 WIB Pukul : 08 : 00 WIB
Nama Petugas Kebersihan : Nama Petugas Kebersihan : TIDAK ADA YANG DATANG MEMBERSIHKAN
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN KEBERSIHAN KERAPIHAN

No. AREA KETERANGAN No. AREA
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam, sepatu, Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku) 1 rambut, kuku)
2 Pintu 2 Pintu
3 Dinding 3 Dinding
4 Lantai 4 Lantai
5 Jendela/Ventilasi 5 Jendela/Ventilasi
6 AC 6 AC
7 Plafon 7 Plafon
8 Wastafel 8 Wastafel
9 Kaca/Cermin 9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa 10 Kursi/sofa
11 Meja 11 Meja
12 Komputer 12 Komputer
13 Printer 13 Printer
14 Lemari 14 Lemari
15 Tempat sampah 15 Tempat sampah
16 Apar 16 Apar

Penilai Penilai

IMAN WINDA EKA RAHMAWATI

Kriteria Penilaian Kriteria Penilaian

1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5 1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7 2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10 3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik

PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal : MINGGU, 07 NOVEMBER 2021 Hari/Tanggal : 07 NOVEMBER 2021

Pukul : 16 : 30 WIB Pukul : 21 : 00 WIB
Nama Petugas Kebersihan : ARIF & YUSNITA Nama Petugas Kebersihan : DIKA
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN KEBERSIHAN KERAPIHAN

No. AREA KETERANGAN No. AREA
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam, sepatu, Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku) 6 1 rambut, kuku) 6

2 Pintu 2 Pintu
3 Dinding 3 Dinding
4 Lantai 6 4 Lantai 6
5 Jendela/Ventilasi 5 5 Jendela/Ventilasi
6 AC 6 AC
7 Plafon 7 Plafon
 8 Wastafel 8 Wastafel
9 Kaca/Cermin 5 9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa 10 Kursi/sofa
11 Meja 5 5 11 Meja 5,1 5,1
12 Komputer 5 5 12 Komputer
13 Printer 5 5 13 Printer
14 Lemari 14 Lemari
15 Tempat sampah 6 6 15 Tempat sampah 6 6
16 Apar 16 Apar

Penilai Penilai

YUNINGSAR ARMAN SAPUTRA Nama Lengkap

Kriteria Penilaian Kriteria Penilaian

1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5 1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7 2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10 3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik
N PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal :jum'at, 05 NOVEMBER 2021

Pukul 21:00 WIB
Nama Petugas Kebersihan
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN
KETERANGAN No. AREA KETERANGAN
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam,
1 sepatu, rambut, kuku)
7 7
2 Pintu
3 Dinding
4 Lantai 7 7
5 Jendela/Ventilasi
6 AC
7 Plafon
8 Wastafel
9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa
11 Meja
12 Komputer
13 Printer
14 Lemari
15 Tempat sampah 7 7
16 Apar

Penilai Penilai

Kriteria Penilaian
:0-5 1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5
: 5,1 - 7 2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7
: 7,1 - 10 3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10
N

KETERANGAN

Tidak di bersihkan

Tidak di bersihkan
 Penilai

KI AL MALIK

:0-5
: 5,1 - 7
: 7,1 - 10

KETERANGAN
 Penilai

EKA RAHMAWATI

:0-5
: 5,1 - 7
: 7,1 - 10

KETERANGAN

Tidak di bersihkan

Tidak di bersihkan
 Penilai

ma Lengkap

:0-5
: 5,1 - 7
: 7,1 - 10
 PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal : 08 NOVEMBER 2021

Pukul : 08 : 00 WIB
Nama Petugas Kebersihan :
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN
No. AREA KETERANGAN
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup Puas
Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku)

2 Pintu
3 Dinding
4 Lantai
5 Jendela/Ventilasi
6 AC
7 Plafon
8 Wastafel
9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa
11 Meja
12 Komputer
13 Printer
14 Lemari
15 Tempat sampah
16 Apar

Penilai

Nama Lengkap

Kriteria Penilaian
1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak :0-5
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang : 5,1 - 7
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik : 7,1 - 10
 PENILAIAN HASIL KERJA PETUGAS KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT UMUM CIRACAS

Hari/Tanggal : 08 NOVEMBER 2021

Pukul :
Nama Petugas Kebersihan :
Ruangan : LOKET PENDAFTARAN

KEBERSIHAN KERAPIHAN
No. AREA
Kurang Cukup Puas Kurang Cukup
Petugas (Seragam, sepatu,
1 rambut, kuku)

2 Pintu
3 Dinding
4 Lantai
5 Jendela/Ventilasi
6 AC
7 Plafon
8 Wastafel
9 Kaca/Cermin
10 Kursi/sofa
11 Meja
12 Komputer
13 Printer
14 Lemari
15 Tempat sampah
16 Apar

Penilai

Nama Lengkap

Kriteria Penilaian
1 Hasil Pekerjaan tidak memuaskan/Tidak
2 Hasil Pekerjaan Cukup Memuaskan/Sedang
3 Hasil Pekerjaan Memuaskan/Baik
IHAN

KERAPIHAN
KETERANGAN
Puas

Penilai

Nama Lengkap

:0-5
: 5,1 - 7
: 7,1 - 10