Anda di halaman 1dari 1

Kode Dok : F-RUT-026 Kode Dok : F-RUT-026

Revisi :1 Revisi :1

PEMINJAMAN RUANGAN & PERALATAN PEMINJAMAN RUANGAN & PERALATAN

Hari/Tanggal : Nama Pengguna Ruangan : Hari/Tanggal : Nama Pengguna Ruangan :


Waktu : Prog. Studi : Waktu : Prog. Studi :
Ruangan : NPM/No. Kartu Identitas : Ruangan : NPM/No. Kartu Identitas :
Kegiatan : No. Telp/HP : Kegiatan : No. Telp/HP :

No. Nama Barang/Alat Jumlah Cheklist No. Nama Barang/Alat Jumlah Cheklist
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Tata Usaha Dosen Peminjam Ruang, Pengguna Ruangan, Tata Usaha Dosen Peminjam Ruang, Pengguna Ruangan,

(................................) (...............................) (.................................) (................................) (............................) (.................................)

Menyetujui, Menyetujui, Menyetujui, Menyetujui,


Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ Kegiatan/Kemahasiswaaan Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ Kegiatan/Kemahasiswaaan

(........................................) (.........................................) (........................................) (.........................................)


Catatan : Catatan :
1. Lampirkan keterangan fasilitas yang sudah ditandatangani peminjam ruangan 1. Lampirkan keterangan fasilitas yang sudah ditandatangani peminjam ruangan
2. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan 2. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan
3. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap 3. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap
4. Apabila barang/alat diruangan ini hilang, pengguna ruangan wajib mengganti 4. Apabila barang/alat diruangan ini hilang, pengguna ruangan wajib mengganti

Kode Dok : F-RUT-026 Kode Dok : F-RUT-026


Revisi :1 Revisi :1

PEMINJAMAN RUANGAN & PERALATAN PEMINJAMAN RUANGAN & PERALATAN

Hari/Tanggal : Nama Pengguna Ruangan : Hari/Tanggal : Nama Pengguna Ruangan :


Waktu : Prog. Studi : Waktu : Prog. Studi :
Ruangan : NPM/No. Kartu Identitas : Ruangan : NPM/No. Kartu Identitas :
Kegiatan : No. Telp/HP : Kegiatan : No. Telp/HP :

No. Nama Barang/Alat Jumlah Cheklist No. Nama Barang/Alat Jumlah Cheklist
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Tata Usaha Dosen Peminjam Ruang, Pengguna Ruangan, Tata Usaha Dosen Peminjam Ruang, Pengguna Ruangan,

(................................) (...............................) (.................................) (................................) (............................) (.................................)

Menyetujui, Menyetujui, Menyetujui, Menyetujui,


Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ Kegiatan/Kemahasiswaaan Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ Kegiatan/Kemahasiswaaan

(........................................) (.........................................) (........................................) (.........................................)


Catatan : Catatan :
1. Lampirkan keterangan fasilitas yang sudah ditandatangani peminjam ruangan 1. Lampirkan keterangan fasilitas yang sudah ditandatangani peminjam ruangan
2. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan 2. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan
3. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap 3. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap
4. Apabila barang/alat diruangan ini hilang, pengguna ruangan wajib mengganti 4. Apabila barang/alat diruangan ini hilang, pengguna ruangan wajib mengganti

Anda mungkin juga menyukai