LABORATORIUM

STIKES SUKABUMI

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT DAN PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

MAHASISWA PROGRAM DIII KEPERAWATAN

Tanggal penggunaan : 07 November 2022 Tgl Pinjam : 11 November 2022

Jam : 08.00 s/d 11.00 Tgl Pengembalian : ..........................
Mata Kuliah : Gadar Terintegrasi
Nama Dosen : Ns. Reni Suherman, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
Tingkat/Semester : III / V
Nama Perasat : Resusitasi Neonatus
Nama Mhswa PJ : ……………………………………………………………
Nomor Kontak : ……………………………………………………………
(*Setiap peminjaman alat & pengambilan BHP : mahasiswa wajib membawa SOP dan dilakukan 1 hari
sebelum hari kegiatan pembelajaran dilaksanakan )

A. PEMINJAMAN ALAT B. PENGAMBILAN KEBUTUHAN BHP

Jumlah Jumlah
No. Nama alat Satuan No. Nama BHP Satuan
Kebutuhan Realisasi Kebutuhan Realisasi
1. Phantom bayi 1 1. Kasa
resusitasi
2. Dee lee 1 2.
3. Selang suction 1 3.
4. Handuk kecil 1 4.
5. Pernel 2 5.
6. Ambu bag bayi 1 6.
7. Selang Oksigen 1 7.
bayi
8. Sungkup bulat 1 8.
atau oval
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Tertanda, Mengetahui,
Mahasiswa PJ : Staf Pengelola
 ( ………………………………………. ) ( …………………………………………….……)

KETERANGAN OVER ALAT

Pa-
Kelom Overan Nama Tgl Nama
Tgl Dosen Jam No. HP raf
-pok dr kel. Perasat Pakai mhswa PJ
PJ

Mengetahui,
Staf Laboratorium
( ............................. )