ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DI RUANGAN
.....

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas PKK Mata Kuliah Keperawatan KMB

Oleh :

Dede

32722001D2...

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DI RUANGAN
RECONFU BAWAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 19 juni 22
Nama pengkaji : Dede
NIM : 327221..
B. Data Demografi
1. Data Klien
Nama : Tn. P
Umur : 41 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Status : menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Bhineka karya
Diagnosa medis : Obs febris ec bachterial infection
Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 39 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : islam
Status : menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Bhineka karya
2. Riwayat Kesehatan :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan klien demam sejak 3 hari yang lalu
sering mual dan kurang nafsu makan, hasil dari pemeriksaan didapatkan Tanda-tanda vital
TD :140/80, Nadi : 88 x/menit, RR : 21, S : 37,5 SPO2 : 99% . Sehingga Tn.P dianjurkan
dirawat inap oleh dokter.
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh demam, dan mual.
c. Riwayat penyakit saat ini
Keluhan Utama :
keluarga klien mengatakan klien demam sudah 3 hari yang lalu

P (Provokatif/ Paliatif) : keluarga klien mengatakan klien sudah demam selama 3 hari.

Q (Qualitas/ Quantitas) : klien mengatakan perut nya kembung dan sering mual
 R (Region/ Radiasi) : klien mengatakan pada saat diraba bagian perutnya kembung

S (Skala) : klien mengatakan pada saat di tekan bagian perut yang kembung klien selalu

meringis kesakitan.

T (Time) : klien mengatakan keluhan ini sudah terjadi selama 3 hari

d. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup

Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu.
e. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit keturunan.

3. Pola Aktivitas Sehari-hari :
NO Pola aktivitas Sebelum sakit Selama sakit Keluhan
(di rumah) (Rumah
Sakit)
1 Nutrisi :
2 x sehari
a. Makan
- Frekuensi 3 x sehari 2-3 sendok
makan
- Porsi 1 porsi
Nafsu makan
- Jenis Nasi dan sayur
Makan pada saat berkurang
sakit yang
diberikan oleh
pihak RS
b. Minum
- Frekuensi 7-8 gelas Tidak ditentukan
Air putih Air putih
- Jenis
2 Eliminasi :
a. B A B
Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari Tidak ada
keluhan
b. BAK
Frekuensi 4 x sehari 3 x sehari

3 Tidur
a Tidur siang
Frekuensi 1 – 2 jam Tidak teratur Tidak ada
keluhan
b. Tidur malam
Frekuensi 6 – 8 jam Tidak teratur
4 Hygene
a. Mandi 2 x sehari 1 x sehari
 b. Gosok gigi 2 x sehari - Tidak ada
c. Keramas 2x sehari - keluhan
d. Gunting kuku 2 minggu 1 x -
Klien tidak
5 Terbaring mampu
Pola aktivitas Bekerja ditempat tidur melakukan
aktivitas di
karenakan klien
lemas

4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital : TD :14/8, Nadi : 88 x/menit, RR : 21, S : 37,5 SPO2 : 99%

b. Keadaan umum : klien teraring lemas dan kesadaran composmentis, penampilan rapih,
kuku ersih, kulit sedikit lengket.

c. Kepala : entuk kepala simetris, tidak ada enjolan dan tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
tidak erketome

d. Mata : lengkap, Simetris, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan konjungtiva klien tidak
anemis

e. Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung

f. Telinga : Simetris, bersih tidak ada lesi.

g. Mulut : Mulut bersih, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering.

h. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

i. Dada : Bentuk dada simetris, suara nafas normal, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan tidak ada jejas dan tidak ada nyeri dada.

j. Abdomen : Simetris tidak ada nyeri tekan dan distensi abdomen

k. Ekstremitas : simetris, tidak ada edema pada kaki kanan dan kiri, akral hangat, turgor kulit
2 detik.

5. Data Pengobatan
No Nama Oat Frekuensi Cara
1. Ringer Laktan 5 ml IV
2. Ceftriaxone 2 x 1gr IV
3. Omeprazole 2x 4 gr IV
4. Metformin 3 x500 gr Oral
5. Paracetamol 3 x500gr Oral

6. Data Penunjang :
 Golongan Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin 13.6 gr% 14-18 Gr%
Leukosit 14,100/mm 4.000 - 11.000
Thrombosit 276.000/mm 150.000 - 400.000
Hematokrit 41, 0% 36 - 46
Imunologi Sars-COV-2 Negatif Negatif
Antigen
Kimia Klinik Gula darah 341 mg/dl < 180
sewaktu
Ureum - mg/dl 10-50
Kreatinin - mg/dl 0.8-0.9

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
Bakteri salmonella typhi
1. Ds : klien Hipertermia
mengatakan demam
Masuk melalui sistem
Do : klien terlihat pencernaan
pucat dan lemas
TTV : Menginvasi jaringan limfoid
S : 37,5 C
N : 88 x/menit Masuk peredaran darah

TD : 13/8 mmhg
Mempengaruhi termoregulasi
Spo2 : 99 %
Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

Ds : Infeksi salmonella typhi

2. - klien mengatakan Defisit nutrisi
tidak mau makan,
nafsu makan nya Saluran pencernaan
berkurang selama
sakit
- klien mengatakan Usus halus
perutnya kembung
- klien mengatakan
sering mual Inflamasi
Do :
- Klien tampak
berbaring lemah Mual, nafsu makan menurun

Intake nutrisi tidak adekuat

 Defisit nutrisi

D. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi
2. Defisit nutrisi
E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rasional
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermi Tupan : 1. Observasi 1. Menetapkan data
Setelah dilakukan keadaan umum dasar klien untuk
tindakan klien dan monitor mengetahui
keperawatan TTV setiap 4 jam dengan cepat
selama 3x24 jam sekali penyimpangan
hipertermi teratasi 2. Kolaborasi dari keadaan
pemberian obat normal
Tupen : antipiretik 2. Pemberian obat
Setelah dilakukan paracetamol untuk antipiretik untuk
tindakan menurunkan menurunkan
keperawatan demam demam dengan
selama 1x24 jam 3. Kolaborasi cepat
hipertermi teratasi pemberian cairan 3. Pemberian cairan
sebagian dengan intra vena RL 20 melalui IV akan
kriteria hasil : tpm cepat masuk
1. Suhu tubuh 4. Anjurkan kompres dalam tubuh
dalam rentan hangat (di ketiak, untuk
normal 36,4◦C selangkangan) menggantikan
cairan tubuh yang
hilang
4. Kompres hangat
dapat membantu
menurunkan
demam
2. Defisit nutrisi Tupan : 1. Monitor berat 1. Untuk
Setelah dilakukan badan mengetahui
tindakan 2. Kaji adanya peningkatan
keperawatan anoreksia, mual berat badan
selama 3x24 jam dan muntah 2. Mengidentifikas
defisit nutrisi 3. Anjurkan untuk i masalah intake
teratasi makan sedikit (2 nutrisi
sendok makan) 3. Makan sedikit
Tupen : tapi sering dan dan hangat
Setelah dilakukan berikan makanan untuk
tindakan hangat mengurangi
keperawatan 4. Berikan mual
selama 1x24 jam suplemen 4. Untuk
defisit nutrisi makanan penambah nafsu
teratasi sebagian curcuma plus makan
dengan kriteria 5. Kolaborasi 5. Pemberian obat
 hasil : pemberian obat mual melalui IV
1. Nafsu makan ondansetron akan
meningkat untuk mengurangi
2. Berat badan mengurangi mual dengan
naik mual cepat
3. IMT membaik
4. Menghabiskan
porsi makanan
yang di
sediakan

F. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1. Hipertermi 1. Mengobservasi S:
keadaan umum klien Keluarga klien
dan monitor TTV : mengatakan klien
R/ TD : 120/80, N : masih demam naik
105x/m, S : 37,5 ◦C, turun
RR : 21x/m O:
2. Mengkolaborasi TTV
pemberian obat TD : 120/80
antipiretik N : 105x/m
paracetamol untuk S : 37,5 ◦C
menurunkan demam RR : 21 x/m
R/ Agar suhu tubuh Keadaan umum :
klien dalam batas CM
normal A:
3. Mengkolaborasi Masalah belum
pemberian cairan teratasi
intra vena RL 20tpm P:
R/ Kebutuhan cairan Intervensi 1,2,3,4 di
klien terpenuhi lanjutkan
4. Menganjurkan
kompres hangat (di
ketiak,
selangkangan).
R/ Untuk
menurunkan demam

2. Defisit Nutrisi S:
1. Mengkaji adanya klien mengatakan
anoreksia, mual dan klien susah makan
muntah dan mual
R/ Mengidentifikasi O:
masalah intake 1. Porsi makan
nutrisi tidak habis
2. Menganjurkan untuk hanya makan (2
makan sedikit (2 sendok/ hari)
sendok makan) tapi 2. Masih mual
sering dan berikan A:
 makanan hangat Masalah belum
R/ Untuk menambah teratasi
intake klien P:
3. Memberikan Intervensi 1,2,3,4,5
suplemen makanan dilanjutkan
curcuma plus
R/ Penambah nafsu
makan
4. Mengkolaborasi
pemberian obat
ondansetron untuk
mengurangi mual
R/ Mengurangi mual

G. Catatan Perkemangan
No Tanggal/Hari Diagnosa Catatan perkemangan paraf
1. 2 juni 22/ Hipertermia S:
klien mengatakan demam sudah turun
senin
O:
Klien terlihat tidak pucat
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 100x/m
S : 36,6 ◦C
RR : 22 x/m
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Mengobservasi TTV dalam batas
normal
2. Memberikan cairan intravena RL
20tpm
3. Mengkolaborasi pemberian obat
antipiretik paracetamol untuk
menurunkan demam
E : Masalah teratasi sebagian
R : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

2. 2 juni 22/ Defisit Nutrisi S:

klien mengatakan nafsu makan klien
senin
membaik dan makan dengan dengan porsi
yang ditambah tetapi masih sedikit mual
O:
1. Klien tampak makan lebih dari 2
sendok makan
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi 1,4 dilanjutkan
 I:
1. Mengkaji adanya mual, muntah dan
anoreksia
4. Mengkolaborasi pemberian obat
ondansetron untuk mengurangi mual.
E : Masalah teratasi sebagian
R : Intervensi dilanjutkan
Tanggal 21 juni 22/selasa
1. Hipertemi S:
klien mengatakan demam sudah turun
O:
Klien tampak aktif
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/m
S : 36,5 ◦C
RR : 21 x/m
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
I:
1. Mengobservasi TTV dalam batas
normal
2. Memberikan cairan intravena RL
20tpm
3. Mengkolaborasi pemberian obat
antipiretik paracetamol untuk
menurunkan demam
E : Masalah teratasi sebagian
R : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

2. Defisit Nutrisi S:
klien mengatakan nafsu makan klien
membaik dan makan dengan dengan porsi
yang ditambah, tidak mual
O:
1. Klien makan dengan lebih banyak
dari sebelumnya

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,4 dilanjutkan
I:
1. Memonitor berat badan
E : Masalah teratasi sebagian
R : Intervensi 1,4 dilanjutkan