RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

IBS INSTALASI BEDAH SENTRAL

PENJADWALAN TINDAKAN OPERASI ELEKTIF

NAMA :……………………………………………………………………………………………………………………………….
UMUR :……………………………………………………………………………………………………………………………….
NO. MEDREC & ID :……………………………………………………………………………………………………………………………….
RUANG :……………………………………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA :……………………………………………………………………………………………………………………………….
TINDAKAN :……………………………………………………………………………………………………………………..
RENCANA HARI :…………………….
TANGGAL :…………………….
WAKTU :……………………

Mengetahui, Palembang ………………..2014

Ka Runggan Dokter Operator

(……………………………..) (………………………………….)
 JADWAL TINDAKAN OPERASI ELEKTIF
DI INSTALSI BEDAH SENTRAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Hari :………………………………………………………….
Tanggal :……………………………………………………………….
OK 1 OK 2 OK 3
No Waktu Nama Tindakan Operasi Operator No Waktu Nama Tindakan Operasi Operator No Waktu Nama Tindakan Operasi Operator
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10

Palembang . ………………………….2014
Ka Instalasi Bedah Sentral

(…………………………………………………….)
Nip : …………………………………………….
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

PERSIAPAN TINDAKAN OPERASI

No Rekam Medis : …………………………………………………………………………………

Nama : ............................................................. Jenis Kelamin : ............................................... Lk/Pr

Alamat : ............................................................ Umur : ...............................................
Dokter : ............................................................. Diagnosa : ...............................................

Daftar pengecekan persiapan pasien pre operasi oleh petugas / perawat ruangan waktu mau masuk ke ruangan kamar operasi
Dan di cek kembali kelengkapan oleh perawat kamar operasi / IBS

PERAWAT PERAWAT OK
RUANGAN
No Ya Tindakan Tdk. Dilakukan Ya Tindakan Tdk. Dilakukan
1 Pastikan identitas

2 Persetujuan Operasi Sudah Ditandatangani

3 Penjelasan/Persetujuan melakukan anastesi
4 Premedikasi
5 Gigi palsu sudah di lepas
6 Jepit rambut/make-up dibersihkan
7 perhisan dilepaskan dan dicatat
8 Lensa kontak dilepaskan
9 Alat bantu dengar di lepas&disimpan di ruangan
10 Riwayat alergi (Obat obatan. Plester dll
11 Vital sing, BB, TB di catat
12 Kateter sudah terpasang apa belum sesuai tindakan
13 Puasa
14 Klisma / Hukna
15 Lokasi operasi sudah di siapkan ( CUKUR )
16 Foto Rontgen dan hasil pembacaan
17 Tranfusi darah
18 Hasil Laboratorium
19 Data penunjang lainya
20 Pemakaian baju ok

Palembang. ……………..2014
Perawat Ruangan Perawat Instalasi Bedah

(Nama jelas & tanda tangan) (Nama jelas & tanda tangan)

CATATAN
CATATAN