Instrumen Monev bagi

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

I. IDENTITAS
1. Nama Faskes : Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik………………………….

2. Alamat Fasyankes : .…………………………………………………………………………………………………

3. Kabupaten/Kota : .…………………………………………………………………………………………………

4. Provinsi : .…………………………………………………………………………………………………

5. Nomor telepon : .…………………………………………………………………………………………………

6. Alamat e-mail : .…………………………………………………………………………………………………

7. Kontak Person : Nama :……………………………………………….Hp :……………………………………

8. Tanggal dilakukan Monev : ………………………………………………………………………………………………….

Monitoring dan Evaluasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan terhadap Implementasi SISRUTE dilakukan
dengan memonitor kelengkapan dokumen dan data :
1. Apakah Memiliki SK Tim pengelola Implementasi SISRUTE; a. Ya; b. Tidak
Pertimbangan penerbitan SK Tim: (Belum/Sudah),alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apakah memiliki SPO tentang penggunaan SISRUTE dan sistem Rujukan; a. Ya; b. Tidak
3. Penempatan SPO; a. Ditempel didinding ruangan IGD; b. Disimpan dalam Berkas; alasan;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Apakah ada kesulitan dalam melengkapi data dalam mengirim permintaan rujukan melalui
SISRUTE; Ya/Tidak,
sebutkan alasan…………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Respon Time dalam menerima/menjawab permintaan rujukan melalui SISRUTE: .............
a. < 5 Menit :………….
b. 5 – <1 Jam :………….
c. 1 Jam - < 6 Jam :…………
d. Lebih dari 6 jam :…………..
6. Sebutkan 10 Diagnosa penyakit terbanyak baik rujukan masuk maupun rujukan keluar:
1) … 6) ….
2) … 7) …
3) … 8) …
4) … 9) …
5) … 10) …

1
 7. Kendala-kendala yang dihadapi dalam implementasi SISRUTE:
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
d. ........................................................................................................................................
8. Saran terhadap pengembangan aplikasi SISRUTE:
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
d. ........................................................................................................................................

PENGESAHAN

Pelaksana Monev Petugas yang memberikan Keterangan

(PIC Implementasi SISRUTE)

Nama ….……………………………. Nama ….……………………………. Nama ….…………………………….

NIP ….………………………………. NIP ….………………………………. NIP ….……………………………….

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :