Instrumen Monev bagi

Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota
INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

I. IDENTITAS
1. Nama Instansi : Dinas Kesehatan ……….

2. Alamat Instansi : .…………………………………………………………………………………………………

3. Kabupaten/Kota : .…………………………………………………………………………………………………

4. Provinsi : .…………………………………………………………………………………………………

5. Nomor telepon : .…………………………………………………………………………………………………

6. Alamat e-mail : .…………………………………………………………………………………………………

7. Kontak Person : Nama :…………………………………………………….Hp………………………………

8. Tanggal dilakukan Monev : ………………………………………..

Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan monitoring dan evaluasi terhadap:

1. Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Non Faskes yang ada tergabung Sisrute :…………
2. Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang sudah tergabung dalam sisrute : ..........
3. Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang belum tergabung dalam sisrute : ..........
4. Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang aktif dalam menggunakan sisrute : ..........
a. Rumah Sakit :
b. Puskesmas :
c. Klinik :
d. Praktik Mandiri :
4. Respon Time dari Rumah Sakit dalam menjawab permintaan rujukan tahun 2021-2022 : ..........
 < 5 Menit :………….
 5 – <1 Jam :………….
 1 Jam - < 6 Jam :…………
 > 6 Jam :………….

1
 5. Sebutkan 10 diagnosa penyakit terbanyak yang dirujuk : ..........

a. b.

c. d.

e. f.

g. h.

i. j.

6. Jumlah pasien yang dilakukan rujukan balik : ..........

7. Kendala-kendala yang dihadapi dalam implementasi SISRUTE:
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
d. ........................................................................................................................................
8. Saran terhadap pengembangan aplikasi SISRUTE:
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
d. ........................................................................................................................................

PENGESAHAN
Petugas Monev Petugas yang memberikan Keterangan

Nama ….……………………………. Nama ….……………………………. Nama ….…………………………….

NIP ….………………………………. NIP ….………………………………. NIP ….……………………………….

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

2
Instrumen Monev bagi
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

I. IDENTITAS
1. Nama Faskes : Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik………………………….

2. Alamat Fasyankes : .…………………………………………………………………………………………………

3. Kabupaten/Kota : .…………………………………………………………………………………………………

4. Provinsi : .…………………………………………………………………………………………………

5. Nomor telepon : .…………………………………………………………………………………………………

6. Alamat e-mail : .…………………………………………………………………………………………………

7. Kontak Person : Nama :……………………………………………….Hp :……………………………………

8. Tanggal dilakukan Monev

Monitoring dan Evaluasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan terhadap Implementasi SISRUTE dilakukan
dengan memonitor kelengkapan dokumen dan data :

1. Apakah terdapat SK Tim yang bertanggungjawab dalam implementasi pengembangan

SISRUTE ................................................................................................................................................
..............
2. Apakah ada kesulitan dalam melengkapi data dalam mengirim permintaan rujukan melalui
SISRUTE
Ya/Tidk, sebutkan alasan………………………………………………………………
3. Respon Time dalam menerima/menjawab permintaan rujukan melalui SISRUTE: .............
4. < 5 Menit :………….
5. 5 – <1 Jam :………….
6. 1 Jam - < 6 Jam :…………
7. > 6 Jam :………….

3
 8. Sebutkan 10 Diagnosa penyakit terbanyak baik rujukan masuk maupun rujukan keluar:

a. b.

c. d.

e. f.

g. h.

i. j.

9. Kendala-kendala yang dihadapi dalam implementasi SISRUTE:

a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
d. ........................................................................................................................................
10. Saran terhadap pengembangan aplikasi SISRUTE:
a. ........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
d. ........................................................................................................................................

PENGESAHAN

Petugas Monev Petugas yang memberikan Keterangan

Nama ….……………………………. Nama ….……………………………. Nama ….…………………………….

NIP ….………………………………. NIP ….………………………………. NIP ….……………………………….

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :

4
5