PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru Kecamatan Kusan Hilir
Kabupaten Tanah Bumbu 72273 email :puskesmasperawatanpagatan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Harnisah
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Alamat : Jl. Brigjen H.Hasan Basri RT.01 Desa Pagaruyung Kec.Kusan Hilir
Kab.Tanah Bumbu

Menyatakan bahwa saya :

1. Yang bersangkutan memiliki akun siap menjalankan dengan baik.
2. Yang bersangkutan bersedia menjalankan dan mengaplikasikan Sistem rujukan
terintergrasi (SISRUTE) dengan baik dan benar
3. Yang bertindak sebagai User yang membantu dalam pengamplikasian SISRUTE dengan
baik.
4. Yang bersangkutan mengikuti sosialisasi terbaru mengenai SISRUTE secara kontinu

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan yang saya buat ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut ke pengadilan setempat dan diberikan sanksi sesuai
dengan ketentuan hukum dan peraturan yang berlaku.

Tanah Bumbu, 2 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Harnisah
NIP.19920112 202012 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 68 Desa Pasar Baru Kecamatan Kusan Hilir
Kabupaten Tanah Bumbu 72273 email :puskesmasperawatanpagatan@gmail.com