TATA LAKSANA RUJUKAN

DALAM
AKREDITASI

DINAS KESEHATAN PROVINSI

KALIMANTAN SELATAN
POKOK PIKIRAN

• Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan
kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan.
• Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi
spesialistik dan tindakan, serta penunjang diagnostik.
• Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas
kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien.
• Ada kerja sama formal atau dalam bentuk perjanjian.
• Ketentuan seperti ini dapat memastikan kesinambungan asuhan tercapai dan
kebutuhan pasien terpenuhi.
• Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada
perjanjian formal
• Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan Bersama dengan pasien untuk menjamin
kesinambungan asuhan.
• Formulir rujukan berisi:
• a) Identitas pasien;
• b) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan;
• c) Diagnosis kerja;
• d) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
• e) Tujuan rujukan; dan
• f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
• Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan penerima bersama dengan
pasien.
• Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga
dokumentasi selama proses rujukan.
• Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan tenaga pendamping dari pihak ketiga, rumah
sakit memastikan ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan melakukan serah terima
dengan petugas tersebut.
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan.
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien.
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan
yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang seringdirujuk.
5. Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman.
6. Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untukmemastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
7. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
8. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien.
9. Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima.
10.Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan.
11.Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan
yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima
pasien.
12.Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
13.Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan.
14.Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien.
STANDAR 3.7. RUJUKAN
KRITERIA 3.7.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR RUJUKAN
YANG JELAS
POKOK PIKIRAN
• Jika kebutuhan tidak dapat dipenuhi  harus dirujuk sesuai kebutuhan  diatur
dengan kebijakan dan prosedur  termasuk alternatif rujukan
• Komunikasi dengan fasilitas yang akan dirujuk  kemampuan dan ketersediaan
pelayanan di FKTRL
• Pasien dalam kondisi stabil untuk transfer
• Hak informasi rujukan  alas an rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju
(termasuk pilihan faskes lain)  menyetujui dan kapan
• Kepastian pemenuhan kebutuhan dan pilihan pasien
• Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien  kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis, keluarga yang menemani)
ELEMEN PENILAIAN
1. DITETAPKAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR RUJUKAN (R)
2. PASIEN/KELUARGA MEMPEROLEH INFORMASI RUJUKAN DAN MEMBERI
PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN RUJUKAN KE FASKES YANG LAIN (D)
3. PROSES RUJUKAN DILAKUKAN BERDASARKAN KEBUTUHAN PASIEN DAN
KRITERIA RUJUKAN UNTUK MENJAMIN KELANGSUNGAN LAYANAN (D)
4. DILAKUKAN KOMUNIKASI DGN FASKES YANG MENJADI TEMPAT RUJUKAN (D)
5. DILAKUKAN TINDAKAN STABILISASI SEBELUM DIRUJUK SESUAI KONDISI
PASIEN, INDIKASI MEDIS, KEMAMPUAN DAN WEWENANG YG DIMILIKI,
AGAR KESELAMATAN PASIEN TERJAMIN (D,W)
6. JIKA PASIEN/KELUARGA MENOLAK UTK DIRUJUK HARUS ADA SURAT
PENOLAKAN TERTULIS SETELAH MENDAPAT INFORMASI TENTANG
KONSEKUENSI MENOLAK RUJUKAN DAN TANGGUNG JAWAB MEREKA SERTA
ALTERNATIF PELAYANAN YANG DILAKUKAN (D)
Kriteria 3.7.2. Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus menerus memantau kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan diberi resume medis tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan

Pokok Pikiran EP 3: Informasi klinis dan resume klinis

a Rujukan langsung  pasien sadar
atau koma dengan pemantauan
b Rujukan tidak langsung  proses
pelaksanaannya diserahkan
kepada pasien  Salinan resume
dibawa pasien/keluarga
c. Pasien yang membutuhkan
pemantauan
saat transfer  nakes yang kompeten 
sesuai kondisi pasien  SBAR serah
terima pasien
d. Menggunakan fasilitas transportasi
Puskesmas
dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien
(D, O, W)
EP 2: Selama proses rujukan  dipantau
dan dicatat oleh pemberi asuhan
yang kompeten sesuai kondisi
pasien (D)
EP 4: Dilakukan serah terima saat
rujukan (D)
EP 1: Tersedia fasilitas transportasi untuk
merujuk pasien sesuai standar (O)
 Kriteria 3.7.3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKTRL

Pokok Pikiran EP 1: Kebijakan dan prosedur

a. Pasien yang dirujuk balik dari FKTRL pemberian asuhan pasien rujuk
sesuai dengan umpan balik rujukan balik dari FKTRL (R)
dan dicatat dalam rekam medis
EP 2: dr/drg melakukan kajian
b. Tindak lanjut terhadap pasien
ulang sebelum
sesuai prosedur yang berlaku
melalui proses kajian dengan menindaklanjuti umpan balik
memperhatikan rekomendasi (D, O)
EP 3: dr/drg melakukan tindak
lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan (D, O, W)
TERIMA KASIH