Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
Pagatan,.......................... 20
(.....................................)
Pagatan,.......................... 20
(.....................................)
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE
NAMA :...................................
RUANG : ...................................
Penilai :
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Ruang :.....................
No Petugas rumah sakit Five moment Ya Tidak Ket
Dokter Perawat Yanke Admin Sblm kontak Sblm mlkk Stlh kontak Stlh kontak Stlh kontak dg
s lain pasien tindakan pasien cairan lingk pasien
pasien
Petugas :......................
AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA MATA TUTUP PENILAI
TANGAN PELINDUNG KEPALA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
Petugas :....................
FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI
Ventilator Associated Pneumonia (VAP )
Ventilator : YA □ TIDAK □
Endo Trakhea Tube : YA □ TIDAK □
Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
● Demam >38°C : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator
● Dyspneu : YA □ TIDAK □
● PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator
● PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator
● Foto thorak : Infiltrat □ Merata □ Atelektasis □
● Kultur Aspirasi : YA □ TIDAK □
Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----
Petugas :....................
FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP )
PASIEN USIA > 1 TAHUN
Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Pemasangan kateter vena sentral : YA □ TIDAK □
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
Lokasi pemasangan : 1. -----------------------------
2. -----------------------------
3. -----------------------------
4. -----------------------------
Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----
Petugas :....................
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN TAHUN 2014
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
MONITORING PASIEN TIRAH BARING LAMA YANG CURIGAI HAP
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCORE
≥36,5°C-≤38,4°C
≥38,5°C-≤38,9°C
≥39°C-≤36,5°C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>11.000
<4.000atau>11.000
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non purulent
Ada purulent
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyebar
Infiltrat terlokalisisr
HASIL PX KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan
bakteri
Ada pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE
KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi
harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total
hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
Mengetahui
IPCN/IPCLN
(......................)
CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL RSIS No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
3.DEKUBITUS
a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :---------------- s.d ----------------
b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :----------------- s.d ---------------
No Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/sakit
Pindah Ruang : Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal -------------------------
: Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal -------------------------
Petugas Ruangan
CEKLIST MONITORING INFEKSI PUSKESMAS No RM :
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
A. OPERASI
A
Tanggal operasi : ............................ Nama operasi : ......................................................
Lama operasi :......... Jam/ Menit
Jenis operasi : □ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Kotor □ Terkontaminasi
Perawat IBS
(...............................)
B
Pindah Ruang Dari Ruang : .................... Ke Ruang : .................... Tgl : .......................
Dari Ruang : .................... Ke Ruang : ..................... Tgl : ......................
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak ada
Nama/ Jenis :1. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
2. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
3. ------------------------ Mulai tgl : -------------- s.d -----------------
No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi (di isi tgl ) Tempat
operasi kejadian
(Nama/ lokasi)
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah
(...................................)
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Pagatan, ………………………………..
(……………………………………………………)
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Pagatan, ……………..
Mengetahui
(………………………………………)
SURVEI HEALTH ASSOCIATED INFECTION (HAIS) PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Ruang : -------------------------
Bulan/ Tahun : -------------------------
TANGGAL JUMLA HARI PEMAKAIAN ALAT BRT PLEBHITI DEKUBITUS ANTIBIOTIK HASIL
H IVL CVC DC ETT S
PASIEN
JUMLAH
Mengetahui
LEMBAR MONITORNG DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Pengamatan secara fisik :
● Warna berubah
● Bentuk berubah
● Kekerasan alat berubah
2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat
3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun
6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi dengan
kain yang steril
7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½ jam
sebelum di gunakan
8. Guyur dengan air steril
9. Petugas yang melakukan re-use menggunakan APD sesuai
dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : Pagatan,.......................... 20
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
Nomor :
Lamp :
Hal : Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use dan air HD
Kepada Yth :
Direktur PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Di Tempat
Assalamu'alaikum Wr Wb
Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah darin Alloh SWT selalu tercurah jkepada kita
semua,amin
Bersama ini kami sampaikan hasilpemeriksaaan angka kuman (kultur) Air HD.
Adapun hasil kultur angka kuman sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami msampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wassalamu'alaikum Wr W.
Pagatan,........................20......
Mengetahui
Lampiran :
Berdasarkan hasil analisa dan rekomendasi tindak lanjut dari Panitia dan Tim PPIRS terkait dengan hasil
pemeriksaan angka kuman (kultur ruangan ) di dapatkan hal-hal sebagai berikut :
1. Analisa
Masih di temukan angka kuman (belum steril) pada dializer yang di lakukan penyimpanan sampai
hari ke empat
2. Rekomendasi tindak lanjut:
a. Perlu di lakukan monitoring dan eval;uasi kembali terhadap dializer mulai dari pengelolaan re
use, pemyimpanan, dan distribusinya
b. Perlu di lakukan monitoring terhadap alat,disinfektan, serta tempat yang di lakukan untuk re
use dializer
Pagatan,.........................20......
(Petugas IPCN)
Nomor :
Lamp :
Hal : Rekomendasi kontruksi dan Renovasi gedung ( R. Nn nisa)
Kepada Yth :
Ketua panitia pembangunan gedung An nisa
Di Tempat
Assalamu'alaikum Wr Wb
Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah Alloh SWT selalu tercurahkan kepada kita semua
dan mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.Amin
Berkaitan dengan pelaksanaan penyelesaian gedung annisa baru,dengan adanya pengkajian resiko
pengendalian infeksi ICRA (Infection control risk assesmen),penentuan tipe kontruksi,Identifikasi
kelompok resiko dan identifikasi level resiko dari panitia PPIRS tanggal 3 desember 2013 yang bertujuan :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada pasien
pengunjung maupun karyawan sebagai akibat proses kontruksi bangunan
2. Memastikan bahwa proses kontruksi di lakukan sesuai ketentuan dan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi yang tepat untuk mengontrol resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang di
tempati oleh pasien dan bagian pelayanan kesehatan lainnya
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat di jadikan sebagai acuan untuk pembangunan gedung ini
dengan tetap melindungi dan mengutamakan keselamatan pasien dan karyawan
Berdasarkan kunjungan lapangan yang di lakukan oleh tim PPIRS bersam tim ICRA terhadap proses
ketentuan pelaksanaan renovasi dan kontruksi gedung ruang annisa, maka PPIRS memberikan ketentuan
sebagai berikut terlampir.
Tindakan yang harus di lakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi gedung annisa level IV
No Tindakan umum
1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari puing
6 Alat angkut puing harus tertutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan puing di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup
No Tindakan khusus
1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari area kontruksi
dengan memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi sesuai yang di
harapkan dan sistem HVAC tidak membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor
(.....................................)
Pagatan,........................20.....
Auditor
(...................................)
Instalasi : ..............................
(.....................................)
Instalasi :.......................
Pagatan,........................20.....
Auditor
(......................................)
FORM PDSA
Tool : Audit Hand Hygiene Step : Observasi Skill Hand Hygiene Cycle : Siklus 2
Plan Kami berencana Mengetahui skill hand hygiene petugas,petugas di minta
mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan setelah
melakukan absen di tempat absensi
Saya berharp Dalam minggu ini semua petugas yang melakukan absen
sudah mahir dalam melakukan cuci tangan
Tindakan 1. 15 menit sebelum jam masuk,PPI,SKP,PMKP dan
keperawatan sudah datang di tempat absen
2. Kamim meminta p[etugas yang melakukan absensi
untuk mempraktekkan langkah-langkah cuci
tangan
3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak
petugas yang sudah mahir melakukan langkah-
langkah cuci tangan
Do Hasil pengamatan kami 1. Petugas-petugas yang melakukan absensi sudah
banyak yang hafal langkah-langkah mencuci tangan
2. Petugas mengatakan masih grogi karena di lihat
orang banyak sehingga mereka jadi lupa
Study Hasil pengamatan di sesuaikan Kamim masih menemukan 5,1% petugas yang belum mahir
dengan tujuan melakukan cuci tangan dan masih ada petugas yang sudah
bisa tapi lupa
Action Kesimpulan dalam siklus ini 1. Petugas sudah banyak yang tahu langkah-
langkahnya mencuci tangan
2. Masih ada beberapa petugas yang belum hafal
langkah-langkah cuci tangan dengan alasan grogi
Sosialisasi akan di lakukan terus menerus oleh kepala/
manager masing-masing dan akan dilakukan audit
kepatuhan cuci tangan oleh TIM PPI
Tingginya
angka plebhitis
Penyediaan handrub sudah ada tiap bed Alat-alat disposible ada Pasien banyak
Sering menggunakan obat konsetrat tinggi Dresing transparan masih sedikit
Tool Lingkungan
EVALUASI AKAR MASALAH
Manusia Akar masalah adalah di kepatuhan petugas Rekomendasi di lakukan audit
kepatuhan
Sistem ● Kebijakan pemasangan CVC untuk pasien dengan Rekomendasi :
osmolaritas tinggi belum ada ● Pembuatan kebijakan
● SPO perawatan infus belum ada pemasangan CVC
● Sosialisasi tanda tanda plebhitis kurang ● Pembuatan SPO perawatan
infus
● Sosialisasi tanda tanda
plebhitis ke ruang perawatan
Alat Semua sarana dan prasarana alat sudah di penuhi oleh Rekomendasi : Dilakukan audit
Rumah Sakit kepatuhan terhadap penggunaan
alat-alat tersebut
Lingkungan Pasien banyak tidak bisa di jadikan alasan Rekomendasi : Dilakukan audit
kepatuhan cuci tangan