PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KomplekPerkantoranTerpaduPemerintahKabupaten Bangka Tengah
Jl. By Pass No. 01 KobaKodePos 33181 Telp./Fax. (0718)7362046
Email :rsudbangkatengah@yahoo.co.id

CHECK LIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

BERDASARKAN PERMENAKERTRANS NO. PER.04/MEN/1980 TENTANG SYARAT-SYARAT PEMASANGAN DAN PEMELIHARAAN APAR

Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan

Periode Pemeriksaan :…………………………… s.d ………………………………… Tanggal Pemeriksaan :……………………………………

Tekanan Kartu Bukti

Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
No APAR Lokasi APAR Tgl. Ket.
APAR APAR Berlaku Ganti Tera
Hijau Merah Tabung Handle Label Selang Label Isi Ulang
Sampai Ulang Baru
ABC 6 kg
Powder

Keterangan : B = Baik
TB = Tidak Baik
Diketahui Oleh,
Diperiksa Oleh,

(…………………………………………………………)
(…………………………………………………………)