DAFTAR TILIK

PERSIAPAN AMBULAN SEBELUM BEROPERASI

Tanggal/ waktu :
Nama pengemudi :
Nama pasien :
P/L
No Rekam medik :
Diagnosis :
Alamat :
Alasan pemakaian ambulan:

No Perlengkapan Siap Tidak Keterangan

AMBULANS
1. Pendingin (AC)
2. Sirine (1-2 nada)
3. Lampu ambulans
4. Sabuk pengaman
5. Kondisi ban
6. Ketersediaan BBM
7. Keadaan oli
8. Keadaan air ACCU
9. Keadaan air radiator
10. Fungsi klakson
11. Fungsi rem
12. Radio komunikasi/ mobile phone
13. Keadaan air viper
14. Kilometer awal
15. Kilometer sesudah pemakaian
16. Lampu dalam ambulans

ALAT MEDIS UMUM

17. Lemari obat
18. Incubator transport
19. Pemeriksaan TTV
20. Emergency kit
21. Airway and breathing set
22. Monitor portabel
23. Tabung oksigen portabel
24. Suction portable
25. Bag valve mask
CIRCULATION SET

26. Selang infusion pump

27. venvlon
28. Three way
29. Syringe pro inject 10 cc
30. Stop bending vena
31. micropore
TRAUMA SET

32. Neck/ collar splint

33. Wound toilet set
34. Long spine
35. Extrimities splint
TRANSPORT EVAKUASI

36. Strechter (wheeled)

37. Scoop strechter
OBAT-OBATAN

38. Infus kristaloid/ koloid

39. Obat BHD
40. Obat stabilisasi
LAIN-LAIN

41. Kantong sampah kuning

42. Kantong sampah hitam/ mayat
43. Sharp container
44 Tempat cuci tangan

Mengetahui,

Koordinator ambulans