TABEL

Unit Kerja:
Tahun :

Tingkat
Tingkat Keseringan/
keparahan/ Probabilitas
No Kategori Risiko Risiko Penyebab Risiko Dampak (D) (P)
(1-5) (1-5)
1 2 3 4 5

RESIKO
Dinilai oleh: Dievaluasi oleh:
Tanggal: Tanggal:

(........................................) (..............................)

Keterangan:
1 Diisi dengan dengan kategori risiko
2 Diisi dengan akar masalah/risiko dari kategori risiko
3 Diisi dengan angka 1 sampai 5, 1: keparahan minimal 10: keparahan berat
4 Diisi dengan penyebab / akar masalah risiko, agar dapat membedakan antara identifikasi risiko dengan akar masalahnya
5 Diisi dengan angka 1 sampai 5, 1: jarang terjadi risiko, 10: sangat sering terjadi risiko
6 Diisi dengan angka 1 sampai 4, 1: risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit dikontrol
7 Skoring diisi dengan hasil perkalian antara: Dampak x Probablitas x Controllability= (4) x (5) x (6)
8 Diisi dengan tingkat risiko
9 Diisi dengan rencana evaluasi risiko
10 Diisi dengan akar masalah khusus evaluasi risiko (9) dengan mitigasi risiko, dapat dilihat di (4)
11 Diisi dengan rencana kegiatan manajemen risiko
12 Diisi dengan waktu pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (11)
13 Diisi dengan biaya rencana kegiatan manajemen risiko (11)
14 Diisi dengan penanggungjawab pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (11)
15 Diisi dengan evaluasi risiko setelah dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
(dilakukan dengan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan dilaksanakan)
16 Diisi dengan laporan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
TABEL RISK REGISTER

Kemampua
n Akar Masalah (khusus
kontro/Cont Skoring Tingkat Evaluasi Rencana Kegiatan Penanggu
evaluasi risiko dengan Due Date Biaya
rollability (DxPxC) Risiko Risiko Manajemen Risiko ng Jawab
mitigasi)
(C)
(4-1)
6 7 8 9 10 11 12 13 14
 oleh: Disetujui oleh:
Tanggal:

...............) (dr. Sekar Dwi Sania P)

Monitoring dan Evaluasi

Evaluasi Laporan
Tingkat Singkat
Risiko
15 16