FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PENGELOLAAN AIR BERSIH (PAB)

Rumah Sakit Amira Purwakarta

Jenis Sarana : Reservoir

I. Keterangan Umum
1. Lokasi :
2. Tanggal Inspeksi :
3. Kapasitas Reservoir :
4. Asal Sumber Air Bersih :
II. Kualitas Fisik Air
1. Apakah airnya keruh : Ya Tidak
2. Apakah airnya berwarna: Ya Tidak
3. Apakah airnya berasa : Ya Tidak
4. Apakah airnya berbau : Ya Tidak
III. Diagnosa Khusus
1. Apakah reservoir retak sehingga memungkinkan air/rembesan masuk ke dalam
bangunan?
2. Apakah bagian atas reservoir kotor, banyak debu dan berlumur?
3. Apakah lubang pengisi air/manhole tidak tertutup rapat/terkunci sehingga mudah
terbuka?
4. Apakah ada genangan limbah cair, tumpukan sampah, pestisida dan jenis sampah
lainnya di sekitar reservoir?
5. Apakah dalam reservoir terdapat endapan berupa lumpur dan karat?
6. Apakah air reservoir juga digunakanoleh masyarakat dengan cara diciduk langsung
dari lubang reservoir?
7. Apakah disekitar lokasi reservoir terdapat binatang (ternak dan binatang pengganggu
lainnya) ?
8. Apakah ada kebocoran pada pipa?

Petugas Kepala Bagian Umum

( ) ( )
 Cheklist Pemeliharaan Genset

Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

No. Lokasi Item Kondisi Ket

1 Genset Gedung Lama Pemanasan Genset Ya Tidak

Panel Indikator Ya Tidak

Oli Ya Tidak

Solar Ya Tidak

2 Genset Gedung Baru Pemanasan Genset Ya Tidak

Panel Indikator Ya Tidak

Oli Ya Tidak

Solar Ya Tidak

Kepala Bagian Umum Tanggal :

Nama Petugas :

( )
 Cheklist Pemeliharaan Elevator

No. Lokasi Elevator Item Kondisi

1 Lift Gedung Lama Vibrasi Getar Tidak

Lampu Nyala Tidak

Sangkar Baik Tidak

Suara Senyap Bising

Kecepatan Normal Abnormal

2 Lift Gedung Baru Vibrasi Getar Tidak

Lampu Nyala Tidak

Sangkar Baik Tidak

Suara Senyap Bising

Kecepatan Normal Abnormal

3 Lift Dapur Vibrasi Getar Tidak

Lampu Nyala Tidak

Sangkar Baik Tidak

Suara Senyap Bising

Kecepatan Normal Abnormal

Kepala Bagian Umum Tanggal :

Nama Petugas :
(
)
 Cheklist Pemeliharaan APAR

Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

No Lokasi APAR Kondisi Tanggal Kadaluwarsa

1 Lobby lantai 1 gedung baru Baik Rusak

2 Depan laundry Baik Rusak

3 Lobby lantai 2 gedung baru Baik Rusak

4 Lobby lantai 3 gedung baru Baik Rusak

5 Depan Security Baik Rusak

6 Dapur lantai 1 Baik Rusak

7 Dapur lantai 2 Baik Rusak

8 Depan Laboratorium Baik Rusak

9 Depan Rekam Medis Baik Rusak

10 Apotek Baik Rusak

11 Depan Nurse Station lantai 2 gd.Lama Baik Rusak

12 Depan Rawat inap anak (lorong) Baik Rusak

13 Gudang Farmasi Baik Rusak

14 Ruang Logistik Baik Rusak

15 Genset Lama Baik Rusak

16 Genset Baru Baik Rusak

17 TPS B3 Baik Rusak

18 IPAL Baik Rusak

19 Depan Radiologi Baik Rusak

20 Depan Ruang ICU Baik Rusak

 Cheklist Pemeliharaan IPAL

Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

Komponen Sistem IPAL Standar Hasil Pemeriksaan

Pompa IPAL Aliran lancar Ya Tidak

Elektroda berfungsi Ya Tidak

Blower udara Pressure gause normal (2-2,5 bar)

Tidak bising Ya Tidak

Vent belt tidak retak Ya Tidak

Filter udara bersih Ya Tidak

Lakher tidak bising Ya Tidak

Oli terisi ¾ Ya Tidak

Panel kontrol Indikator lampu berfungsi Baik Rusak

Selector auto-manual fungsi Baik Rusak

Timer berfungsi Baik Rusak

difuser Gelembung udara merata Ya Tidak

Sirkulasi pump Berfungsi bergantian Baik Rusak

Bak pengendap awall Tidak ada rising sludge Ya Tidak

pH normal (6-9)

Biofilter aerob Warna air tidak hitam Ya Tidak

Tidak terjadi short circuit Ya Tidak

Tidak terjadi dead zone Ya Tidak

Tumbuh biofilm pada media Ya Tidak

pH (6-9)

Bak pengendap akhir Kualitas jernih Ya Tidak

Tidak ada rising sludge Ya Tidak

pH normal (6-9)

Desinfeksi Tetesan chlorine lancar Ya Tidak

 Sisa chlor bebas

(0,2 – 0,4 ppm)

Meter air Berfungsi Ya Tidak

Debit (........................M³)
 Cheklist Pemeriksaan TPS B3

Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

Tanggal Pemeriksaan :

No. Poin Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Keterangan

Baik Tidak
 Cheklist Pemeliharaan Ruang Rawat Inap

Rumah Sakit Amira Purwakarta

Utiitas Item Kondisi Ket.

Pintu Engsel Baik Rusak
Handle Baik Rusak
Kunci Baik Rusak
Lapisan / Cat Baik Rusak

Kamar Mandi Closet Baik Rusak

Lantai Baik Rusak
Kran Baik Rusak
Shower air Baik Rusak
Wastafel Baik Rusak

Plafon Fisik plafon Baik Rusak

Jamur Ada Tidak

Dinding Fisik tembok Baik Rusak

Cat Baik Rusak

Exhaust Fan Kebersihan Bersih Kotor

Fungsi kipas Baik Rusak

Tempat tidur Fisik tempat tidur Baik Rusak

Pagar pengaman Baik Rusak
Fungsi mekanikal (naik-turun) Baik Rusak

Gorden Fisik Baik Rusak

AC Suhu Dingin Panas

Kondensasi Ada Tidak

Standar Infus Roda Baik Rusak

 Cheklist Pemeliharaan Mesin Reverse Osmosis (RO)

Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta

No. Item Standar Kondisi Saat Ini Ket.

1 Power / Sumber Listrik

a. Fisik Kabel Baik Baik Rusak

b. Koneksi ke Sumber Listrik Baik Baik Rusak

2 Filter

a. Kebersihan Filter Bersih Bersih Kotor

b. Tabung Filter Baik Baik Rusak

3 Instalasi dan Kran

a. Instalasi / Perpipaan / Selang Baik Baik Rusak

b. Kran air RO Baik Baik Rusak

4 Uji Kelayakan RO Baik Baik Tidak

Baik