No Form :

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

FORM PELAPORAN KEJADIAN PAJANAN / TERTUSUK JARUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN

I DATA KORBAN
1 Nama :
2 Instalasi / Ruangan / Bagian :
3 Jabatan :
4 Tanggal Lahir :
5 No RM :
6 Jenis Kelamin :
7 No Hp :
I DATA pegawai
1 Nama :
2 Instalasi / Ruangan / Bagian : □ Tanggal : □ Jam
3 Jabatan :
4 Tanggal Lahir :
5 No RM :
6 Jenis Kelamin :
7 No Hp :

4 Tempat Insiden

5 Kronologi kejadian Tindakan yang dilakukan setelah kejadian

Pembuat laporan Saksi Penerima Laporan

( ) ( ) (

Tanggal diterima :
Tanggal lapor :
AM

UM

erima Laporan