PEDOMAN

PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

(Penilaian risiko akibat dampak pembangunan atau renovasi ICRA)

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3RS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH
TAHUN 2018
 Tim Penyusun

1.
2.
3.
4.
5.

Koba, Oktober 2018

Disetujui

dr. Yeni Marlina, SpPD

Direktur RSUD.Bangka Tengah

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH

i
 Nomor : / / /2018

TENTANG

PEDOMAN PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

(PENILAIAN RISIKO AKIBAT DAMPAK PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI)
ATAU INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT/ICRA

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program pencegahan, pengendalian
Infeksi dan resistensi antimicroba di Rumah Sakit Umum Daerah
Bangka Tengah , diperlukan suatu kebijakan yang mengaturnya.
b. Bahwa untuk pengaturan poin a tersebut diatas perlu menyusun
kebijakan tentang pedoman penilaian risiko akibat dampak
pembangunan atau renovasi di Rumah Sakit Umum Daerah Bangka
Tengah.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a
dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
kebijakan tentang pedoman penilaian risiko akibat dampak
pembangunan atau renovasi di Rumah Sakit Umum Daerah Bangka
Tengah.

Mengingat :
1. Undang – undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang – undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit .
3. Undang – undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
4. Keputusan Direktur PT.Rigita Medika Mulya Nomor:06/IV/2013 tentang
pengangkatan dr.Tatiek Wahjuningtyas, MARS sebagai Direktur RS
Mulya.

MEMUTUSKAN

ii
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANGKA TENGAH TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN
ATAU RENOVASI (PENILAIAN RISIKO AKIBAT DAMPAK
PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI/INFECTION CONTROL RISK
ASSESSMENT/ICRA)

KEDUA : Memberlakukan pedoman pembangunan atau renovasi (penilaian risiko

akibat dampak pembangunan atau renovasi/infection control risk
assessment/ICRA) Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Pedoman ini mengatur tentang :

1. Alur pembangunan atau renovasi di RSUD Bangka Tengah
2. Penggunaan alat pelindung diri
3. Langkah – langkah penilaian risiko akibat dampak pembangunan
atau renovasi.
4. Pengawasaan pengendalian infeksi pada saat pembangunan atau
renovasi di RSUD Bangka Tengah.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan bila terdapat
kekeliruan dikemudian hari, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Koba, 2018
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bangka Tengah

dr. Yeni Marlina,Sp.PD

DAFTAR ISI

iii
KATA PENGANTAR ...............................................................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1
I.2 Tujuan ....................................................................................................... 1
I.3 Sasaran ...................................................................................................... 1
I.4 Pengertian ................................................................................................. 2
I.5 Landasan Hukum ...................................................................................... 4

BAB II RUANG LINGKUP

II.1 Pengantar ICRA ........................................................................................ 5
II.2 Alur pembangunan atau renovasi ............................................................ 5
II.3 Tata Kelola ................................................................................................ 5
II.4 Laporan ......................................................................................................5
II.5 Penutup ......................................................................................................5

BAB III PENGANTAR ICRA .......................................................................................6

BAB IV ALUR
IV.1 Pembangunan atau renovasi .......................................................................10
IV.2 Uraian alur pembangunan atau renovasi ....................................................10
IV.3 Pembangunan atau renovasi dikerjakan oleh Pihak Ke-3 ..........................11
IV.4 Uraian alur pembangunan atau renovasi dikerjakan oleh
pihak ke – 3 ...............................................................................................12
IV.5 Pelaksana pembangunan atau renovasi.......................................................13
IV.6 Uraian tugas.................................................................................................13

BAB V TATA KELOLA

V.1 Identifikasi Perencanaan Pembangunan atau Renovasi ...........................18
V.2 Proses Perencanaan Identifikasi ................................................................18
V.3 Manfaat Pertemuan Risiko...........................................................................21
V.4 Pelatihan Melakukan Pengkajian/Identifikasi Risiko
Pembangunan /Renovasi .............................................................................21

iv
BAB VI LANGKAH – LANGKAH ICRA RENOVASI/PEMBANGUNAN

VI.1 Langkah 1 Type Kontruksi .........................................................................22

VI.2 Langkah 2 Grup/kelompok Risiko Tinggi .................................................23
VI.3 Langkah 3 Menentukan risiko – Kelas Lewaspadaan/IC/
Matrix/ intervensi KPPI ..............................................................................24
VI.4 Langkah 4 Melengkapi Izin ICRA .............................................................25
VI.5 Pemantauan harian Lengkap untuk memastikan pekerja / kontraktor
mengikuti pedoman pengendalian infeksi dan kebijakan............................32

BAB VII CARA MENGISI FORMULIR ICRA................................................................34

BAB VIII PELAKSANAAN PROSES PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

VII.1 Kaidah – kaidah dalam proses pelaksanaan
pembangunan atau renovasi .....................................................................44
VII.2 Pengecekan Pengisian surat ijin renovasi/pembangunan
dari pencegahan dan pengendalian infeksi (KPPI) ..................................44
VII.3 Melakukan pengisian pemantauan harian ICRA ........................................44

BAB IX LAPORAN ..............................................................................................................46

BAB X PENUTUP ...............................................................................................................47

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kami rahmat kesehatan
dan karunia Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Pedoman Pembangunan atau
Renovasi (Penilaian risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi/ICRA)

Dengan adanya Pedoman ini kami harapkan dapat bermanfaat bagi semua yang terkait di
Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah dan dapat melaksanakan pedoman dengan aman,

v
efektif, dan efisien untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien serta memberikan keamanan
dan kenyamanan untuk pasien, pengunjung, staf, management serta masyarakat sekitar.

Pedoman ini diharapkan adanya saran dan kritik yang positif sehingga Pedoman Pembangunan
atau Renovasi (Penilaian risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi/ICRA

Akhir kata kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan penyusunan
Pedoman Pembangunan atau Renovasi (Penilaian risiko akibat dampak renovasi atau
konstruksi/ICRA) Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah ini kami ucapkan terima kasih.

TIM PENYUSUN

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Proses pembangunan dan renovasi merupakan hal yang tidak terhindarkan dari
operasional rumah sakit. Kedua proses tersebut menimbulkan resiko terkait dengan
keselamatan maupun pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Umum
Daerah Bangka Tengah. Untuk itu, diperlukan pengaturan-pengaturan agar pengerjaan
pembangunan dan renovasi dapat berlangsung tanpa menimbulkan bahaya terhadap
pasien, staf maupun pengunjung Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah.

I.2 TUJUAN
I.2.1 Sebagai acuan dalam pelaksanaan pembangunan maupun renovasi di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah, sehingga keselamatan
pasien, karyawan dan masyarakat disekitar Rumah Sakit Umum Daerah Bangka
Tengah.
I.2.2 Mencegah dan pengendalian infeksi selama berlangsungnya pengerjaan proyek.
I.2.3 Sebagai acuan untuk mengevaluasi pelaksanaan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
I.2.4 Untuk mengontrol terjadinya penyebaran infeksi yang ditularkan melalui udara
dan air di daerah lingkungan Rumah Sakit selama waktu renovasi, konstruksi
dan pemeliharaan bangunan
I.2.5 Tercapainya penurunan risiko akibat tersebarnya jamur atau bakteri di udara
melalui debu atau aerosol, debu dan lainnya
I.2.6 Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit meliputi kualitas pelayanan,
manajemen risiko, clinical governance.
.
I.3 SASARAN
Seluruh petugas dapat mengerti dan mampu melaksanakan pembangunan maupun
renovasi dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah sesuai panduan
pembangunan atau renovasi Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah dengan
mengutamakan keselamatan pasien, karyawan dan masyarakat disekitar Rumah Sakit
Umum Daerah Bangka Tengah.

I.4 PENGERTIAN
I.4.1 Pembangunan

1
 Proses membuat struktur bangunan maupun prasarana yang sebelumnya tidak
ada dalam bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah menjadi ada

I.4.2 Renovasi
Proses perbaikan suatu struktur bangunan maupun prasarana yang sebelumnya
sudah ada, dalam bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

I.4.3 Sistem HVAC (Heating, Ventilation, Air Conditioning)/sistem tata udara

Adalah sistem yang mengondisikan lingkungan melalui pengendalian suhu,
kelembaban nisbi, arah pergerakan udara dan mutu udara – termasuk
pengendalian partikel dan pembuangan kontaminan yang ada di udara (seperti
‘vapors’ dan ‘fumes’).
I.4.5 Kelembaban nisbi
Adalah parameter untuk menyatakan banyaknya uap air didalam udara berupa
nisbah antara tekanan uap yang ada saat itu dan tekanan uap maksimum yang
mungkin dicapai pada suhu dan tekanan udara saat itu

I.4.6 Kelembaban udara

Adalah banyaknya kandungan uap diatmosfer

I.4.7 ICRA (Infection Control Risk Asesment)

Adalah proses untuk menentukan potensial terjadinya penularan infeksi yang
dapat terjadi dari udara dan air melalui kontaminasi biologis di fasilitas selama
adanya kegiatan pemeliharaan, pembongkaran, perbaikan, pembangunan dan
renovasi bangunan dengan mempertimbangkan : identifikasi hazard, analisa
risiko terkait hazard tersebut, menentukan/memutuskan cara untuk
mengeliminasi dan mengendalian hazard.

I.4.8 Konstruksi
Adalah suatu kegiatan membangun sarana maupun prasarana. Dalam sebuah
bidang arsitektur atau teknik sipil,

I.4.9 Mitigasi
Serangkaian upaya untuk mengurangi risiko bencana, baik melalui
pembangunan fisik maupun penyadaran dan peningkatan kemampuan
menghadapi ancaman bencana.

1.4.10 Bencana
Adalah rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan
penghidupan masyarakat yang disebabkan, baik oleh faktor alam dan/atau faktor
non alam maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban

2
jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak
psikologis. Bencana dapat berupa kebakaran, tsunami, gempa bumi, letusan
gunung api, banjir, longsor, badai tropis, dan lainnya.

3
I.5 LANDASAN HUKUM
I.5.1 Undang – undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
I.5.2 Undang – undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
I.5.2.1 Pasal 7 tentang persyaratan
I.5.2.2 Pasal 8 tentang lokasi
I.5.2.3 Pasal 9 tentang bangunan
I.5.2.4 Pasal 10 tentang sarana
I.5.2.5 Pasal 11 tentang prasarana
I.5.3 UU No. 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen
I.5.4 Undang – undang no 28 Tahun 2002 Tentang Bangunan Gedung
I.5.5 Kepres Nomor 22 tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul Karena Hubungan
Kerja
I.5.6 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 29/PRT/M/2006 Tentang Pedoman
persyaratan teknis bangunan gedung.
I.5.7 Permenkes nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perijinan Rumah Sakit
I.5.8 Permenkes No.1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
I.5.9 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
382/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya.
I.510 Kepmenkes nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
I.5.11 Kepmenkes nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
I.5.12 Pedoman teknis Sarana dan Prasarana rumah sakit kelas C
I.5.13 KEPUTUSAN DIREKTUR

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

II.1 Pengantar ICRA

ICRA adalah proses-proses multidisiplin, terorganisasi, terdokumentasi dengan
mempertimbangkan program dan populasi pasien sebuah fasilitas:
II.1.1 Fokus pada pengurangan (reduksi) risiko infeksi.
II.1.2 Bertindak sepanjang tahap perencanaan, desain, konstruksi, renovasi,
pemeliharaan fasilitas, serta..
II.1.3 Mengoordinasikan dan mempertimbangkan pengetahuan mengenai infeksi, agen
infeksi, dan perawatan lingkungan, membuat organisasi mampu mencegah
potensi kejadian yang tidak diharapkan.

II.2 Alur pembangunan atau renovasi

II.2.1 Alur pembangunan yang dilakukan Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah
II.2.2 Alur pembangunan dan renovasi yang dilakukan pihak vendor
II.2.3 Penanggung jawab pembangunan/renovasi dan uraian tugas

II.3 Tata Kelola

II.4.1 Identifikasi perencanaan pembangunan/renovasi
II.4.2 Proses perencanaan pembangunan/renovasi
II.4.3 Manfaat pertemuan perencanaan pembangunan/renovasi
II.4.4 Langlah – langkah ICRA
II.4.5 Cara mengisi formulir ICRA

II.4 Laporan

II.5 Penutup

5
 BAB III
PENGANTAR ICRA

III.1 Renovasi dan pembangunan sebagai salah satu sumber risiko infeksi jamur yang
didapat di RS, meliputi :
III.1.1 Aspergillus
III.1.2 Fusarium
III.1.3 Scedosporium
III.1.4 Zygomecetes
III.1.5 Lainnya

III.2 Pembangunan dan renovasi dapat menyebabkan sumber infeksi dan terjadinya
gangguan pada :
III.2.1 Layanan esensial:
III.2.1.1 Tempat tidur rumah sakit
III.2.2.2 Kelistrikan
III.2.2.3 Air
III.2.2.4 HVAC (penghangat, ventilasi, AC)
III.2.2 Suara & getaran
III.2.3 Debu

III.3 Saat pembangunan dan renovasi yang rawan terinfeksi adalah pasien dengan
III.3.1 Defek barrier : kulit dan mukosa
III.3.2 Defek imunitas :
III.3.2.1 Selular : Makrofag dan Neutrofil
III.3.2.2 Didapat : alergi dan asma
III.3.2.3 Transpaltasi
III.3.2.3.1 Sel Stem
III.3.2.3.2 Organ solid
III.3.2.4 Sistik fibrosis
III.3.2.5 Bayi Prematur
III.3.2.6 Penyakit premature
III.3.2.7 Luka bakar
III.3.2.8 Onkologi
III.3.2.8.1 Leukimia
III.3.2.8.2 Kemoterapi & radiasi
III.3.2.8.3 Kortikosteroid dosis tinggi
III.3.2.9 TB
III.3.2.10 Diabetus mellitus (dialysis)
III.3.2.11 AIDS/HVS stase akhir
III.3.2.12 Bedah

III.4 Pasien berisiko terinfeksi saat pembangunan dan renovasi :

6
 III.4.1 Biasanya ditemukan dibagian onkologi, hematologi, transplantasi
organ, NICU dan unit bedah
III.4.2 Lokasi lain :
III.4.2.1 Medis/Bedah
III.4.2.2 Terapi respirasi
III.4.2.3 Bangsal biasa
III.4.2.4 Poli umum/spesialis dan UGD
III.4.3 Rujukan dan komplikasi

III.5 ICRA mempunyai 3 (tiga) elemen umum :

III.5.1 Desain
Desain biasanya diperlukan bagi perencanaan jangka panjang bagi
bangunan yang baru atau direnovasi dan menambahkan elemen
“sentuhan akhir dan permukaan” yang baru, fitur kritis sepanjang
penggunaan fasilitas.

Pertimbangan termasuk:
III.5.1.1 Jumlah, lokasi, dan tipe isolasi infeksi airborne dan ruang
isolasi (protective environment room)
III.5.1.2 Lokasi ventilasi dan filtrasi khusus, seperti ruang tunggu
IGD.
III.5.1.3 Alur udara dan ventilasi diperlukan di ruang operasi, isolasi,
laboratorium, dan ruang khusus lainnya.
III.5.1.4 Sistem saluran air yang membatasi kuman patogen yang
dibawa air (waterborne).
III.5.1.5 Sentuhan akhir dan permukaan.

III.5.2 Konstruksi
Bangunan dan area yang diantisipasi terpengaruhi oleh konstruksi harus
mengikuti pertimbangan sebagai berikut:
III.5.2.1 Dampak mengganggu pelayanan esensial terhadap pasien
dan karyawan
III.5.2.2 Menentukan bahaya (hazard) spesifik & menentukan
tingkatan masing-masing.
III.5.2.3 Lokasi pasien berdasarkan kerentanan terhadap infeksi &
penentuan risiko masing-masing.

7
 III.5.2.4 Dampak potensi pemadaman, atau kedaruratan dan
perlindungan pasien selama pemadaman yang terencana
ataupun tiba-tiba
III.5.2.5 Penilaian aktivitas konstruksi luar dan dalam.
III.5.2.6 Lokasi bahaya yang dikenal.

III.5.3 Mitigasi

III.5.3.1 Kegiatan Mitigasi diantaranra adalah :

III.5.3.1.1 Pengenalan dan pemantauan risiko bencana;
III.5.3.1.2 perencanaan partisipatif penanggulangan
bencana;
III.5.3.1.3 pengembangan budaya sadar bencana;
III.5.3.1.4 penerapan upaya fisik, nonfisik, dan
pengaturan penanggulangan bencana;
III.5.3.1.5 identifikasi dan pengenalan terhadap sumber
bahaya atau ancaman bencana;
III.5.3.1.6 pemantauan terhadap pengelolaan sumber
daya alam;
III.5.3.1.7 pemantauan terhadap penggunaan teknologi
tinggi;
III.5.3.1.8 pengawasan terhadap pelaksanaan tata ruang
dan pengelolaan lingkungan hidup
III.5.3.1.9 kegiatan mitigasi bencana lainnya. Robot
sebagai perangkat bantu manusia, dapat
dikembangkan untuk turut melakukan mitigasi
bencana. Robot mitigasi bencana bekerja
untuk mengurangi resiko terjadinya bencana.

III.5.3.2 Rekomendasi mitigasi yang diperoleh dari panel ICRA akan

menyatakan:
III.5.3.2.1 Penempatan dan rekolasi pasien.
III.5.3.2.2 Standar bagi barrier/sawar dan perlindungan
lain yang diperlukan untuk melindungi area
sekitar dan pasien yang rentang dari
kontaminasi AIRBORNE
III.5.3.2.3 Provisi atau fase sementara bagi pekerjaan
konstruksi atau modifikasi pemanas, ventilasi,
pendingin udara, dan sistem suplai air.
III.5.3.2.4 Provisi atau fase sementara bagi pekerjaan
konstruksi atau modifikasi pemanas, ventilasi,
pendingin udara, dan sistem suplai air.
III.5.3.2.5 Persiapan dalam bentuk pelatihan staf,
pengunjung, dan petugas konstruksi.

8
III.5.4 Alat pelindung diri yang digunakan pekerja pada saat pembangunan/
renovasi, diantaranya :
III.5.4.1 Penutup kepala/helm
III.5.4.2 Kaca mata pelindung
III.5.4.3 Masker
III.5.4.4 Kartu identitas
III.5.4.5 Baju lengan panjang
III.5.4.6 Sabuk pengaman/full body hardness
III.5.4.7 Sepatu pengaman/safety
III.5.4.8 Ear muff
III.5.4.9 Sarung tangan

9
 BAB IV
ALUR PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

IV.1 Pembangunan atau renovasi dikerjakan oleh RSUD Bangka Tengah

Inspeksi oleh
Ka. Unit Kepala Bagian Umum :
IPSRS, PPI,
K3RS 1. Melakukan
penggambaran
Pengajuan 2. Menyusun RAB
pembangunan Analisa Dampak (budget)
& Renovasi terhadap pelayanan
oleh user : (Melibatkan K3RS, Approval
Usulan tertulis PPI, KKP, user )
Jajaran Direksi RS/PT
lengkap (penentuan pelaksana
dengan detail
pekerjaan RS/pihak ke-
yang 3)
diharapkan.

IV.2 Uraian alur pembangunan atau renovasi dikerjakan oleh RSUD Bangka Tengah
IV.1
SerahUser mengajukan
Terima Unit permohonan
Pembersihanpembangunan/renovasi
sisa secara
Pengerjaan tertulis kepada
Proyek
ke user Proyek
Bagian Umum disertai analisa permohonan. pembangunan /
Renovasi
IV.2 Kepala bagian umum berkoordinasi dengan PPI, K3RS, KPS untuk melakukan
inspeksi area yang diusulkan.
IV.3 Kepala bagian, Kepala unit IPSRS, PPI dan resistensi antimikroba, dan Komite
Patient Safety melakukan pengecekan lokasi yang akan diusulkan
pembangunan /renovasi.
IV.4 PPI menentukan tim identifikasi dan mengundang untuk pertemuan dengan
agenda identifikasi/pengkajian (identifikasi control risk assessment)
IV.5 Kepala bagian umum membuat usulan RAB renovasi / pembangunan.
IV.6 Kepala bagian umum membuat usulan tertulis kepada direktur ditembuskan ke
direktur PT untuk meminta arahan dan permohonan persetujuan atas rencana
pembangunan atau renovasi.
IV.7 Setelah mendapat persetujuan kepala bagian umum berkoordinasi dengan
Ka.Unit PSRS sebagai penanggung jawab harian pelaksanaan pembangunan,
KPPI dan Resistensi Antimikroba, Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3RS untuk
pelaksanaan pembangunan/renovasi.
IV.8 Selesai pembanguanan Ka. Unit PSRS berkoordinasi dengan KPPI dan Resistensi
Antimikroba, Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3RS .
IV.9 Kepala bagian umum melakukan serah terima hasil pembangunan atau renovasi
kepada user.

IV.3 Pembangunan atau renovasi dikerjakan oleh PihakKepala

Ke-3/vendor
Bagian Umum

Inspeksi oleh 1. Melakukan

Ka. Unit PSRS penggambaran 10
2. Menyusun RAB
(budget)
Pengajuan Analisa Dampak
pembangunan terhadap
& Renovasi pelayanan
oleh user : (Melibatkan
Usulan tertulis K3RS, KPPI, Approval Dir RS/PT
lengkap KKP, user (penentuan pelaksana
dengan detail pekerjaan RS/pihak ke-
yang 3)
diharapkan.
Proses Tender
(Approval PT

Serah Terima Unit Pembersihan sisa Pengerjaan Proyek

ke user Proyek pembangunan /
Renovasi

11
IV.4 Uraian alur pembangunan atau renovasi dikerjakan oleh pihak ke – 3/vendor
IV.4.1 User mengajukan permohonan pembangunan/renovasi secara tertulis
kepada Bagian Umum disertai analisa permohonan.
IV.4.2 Kepala bagian umum berkoordinasi dengan KPPI, K3RS, KPS untuk
melakukan inspeksi area yang diusulkan.
IV.4.3 Kepala bagian, Kepala unit PSRS, KPPI dan resistensi antimikroba, dan
Komite Patient Safety melakukan pengecekan lokasi yang akan
diusulkan pembangunan /renovasi.
IV.4.4 KPPI menentukan tim identifikasi dan mengundang untuk pertemuan
dengan agenda identifikasi/pengkajian (identifikasi control risk
assessment)
IV.4.5 Kepala bagian umum membuat usulan RAB renovasi / pembangunan.
IV.4.6 Kepala bagian umum membuat usulan tertulis kepada direktur
ditembuskan ke direktur PT untuk meminta arahan dan permohonan
persetujuan atas rencana pembangunan atau renovasi.
IV.4.7 Setelah permohonan pembangunan atau renovasi telah disetujui,
melakukan proses tender, dengan melibatkan unit terkait dan direktur
rumah sakit dan direktur PT.
IV.4.8 Pelaksanaan renovasi/pembangunan.
IV.4.9 Selesai pembanguanan Ka. Unit PSRS berkoordinasi dengan KPPI dan
Resistensi Antimikroba, Tim Keselamatan Pasien dan Tim K3RS .
IV.4.10 Pihak ke – 3 melakukan serah terima dan uji fungsi dengan kepala
bagian umum
IV.9 Kepala bagian umum melakukan serah terima hasil pembangunan atau
renovasi kepada user.

12
IV.5 Pelaksana pembangunan atau renovasi :
IV.5.1Swakelola
Pelaksanan pembangunan atau renovasi dilakukan sendiri oleh pihak
Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah
IV.5.2Pihak ketiga/vendor
Pelaksanan pembangunan diserahkan kepada pihak lain diluar (pihak
ketiga) tidak dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Bangka
Tengah

IV.6 Uraian Tugas

IV.6.1 Direktur Rumah Sakit:
IV.6.1.1 Menunjuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
untuk memastikan secara ketat tindakan pencegahan di
tempat proyek dan setiap kali renovasi, pembangunan dan
pemeliharaan bangunan yang dilakukan di daerah-daerah
yang diduduki dalam Fasilitas Perawatan Pasien.
IV.6.1.2 Menyetujui atau menolak hasil rekomendasi
mengontrolan infeksi ditempat proyek untuk
memindahkan pasien ke daerah lain dari fasilitas yang
tidak terpengaruh oleh konstruksi.

IV.6.2 Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi /KPPI :

IV.6.2.1 Mengidentifikasi faktor faktor resiko tinggi yang dapat
menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi akibat
renovasi, pembangunan dan kegiatan pemeliharaan
bangunan.

IV.6.2.2 Menganalisa dan menentukan faktor peningkatan risiko

yang ditimbulkan oleh kegiatan pembangunan dan
renovasi, dan beroordinasi dengan unit terkait untuk
meminta / menyarankan pasien dipindahkan ke area
fasilitas yang tidak terpengaruh oleh pembangunan dan
renovasi

IV.6.2.3 Mengkoordinasikan system pencegahan infeksi pada

pembangunan renovasi, pembangunan dan pemeliharaan

13
 bangunan bersama sama dengan penanggung jawab dan
pengawas proyek/Ka. Unit PSRS

IV.6.2.4 Memastikan dokumen kontrak yang ditanda tangani

penanggung jawab dan pengawas proyek/Ka. Unit PSRS
untuk melaksanakan semua persyaratan ICRA selama
pembangunan dan renovasi

IV.6.2.5 Setiap desain dan perencanaan untuk setiap proyek

pembangunan dan renovasi harus diawali dengan
membuat ICRA.

IV.6.2.6 Secara rutin memantau konstruksi dan system

pencegahan infeksi dengan ICRA.

IV.6.2.7 Memeriksa kembali daerah pembangunan/renovasi

setelah pembersihan akhir dan menyetujui pembukaan /
pembukaan kembali daerah tersebut.

IV.6.2.8 Memastikan setiap personil pembangunan dan renovasi

menerima orientasi dan pelatihan dalam langkah-langkah
pencegahan dan pengendalian infeksi tentang risiko yang
terkait dengan paparan potensi kontaminasi mikroba,
partikulat anorganik, dan bahan kimia organik yang
mudah menguap yang dihasilkan dari kegiatan
pembangunan dan renovasi yang dapat diidentifikasi pada
ICRA sebelum memulai pekerjaan.

IV.6.2.9 Melakukan pengawasan rutin untuk mengidentifikasi

penyakit HAIs, memulai penyelidikan lingkungan dan
epidemiologi (termasuk ulasan retrospektif) untuk
mengidentifikasi dan menghilangkan sumber infeksi jika
lebih dari satu kasus yang ditemukan, menginformasikan
kepada dokter yang merawat pasien berisiko tinggi, dan
membangun sistem untuk surveilans prospektif untuk
kasus tambahan.

IV.6.3 K3 RS
IV.6.3.1 Melakukan pengawasan terhadap kepatuhan penggunaan
APD.

14
 IV.6.3.2 Melakukan identifikasi risiko kecelakaan dan
pencegahan :
IV.6.3.2.1 Jatuh : menggunakan sabuk pengaman,
pemasangan jaring, penggunaan
scaffolding
IV.6.3.2.2 Kejatuhan : pemakaian helm pemgaman,
pemasangan rambu/marka dan
pemasangan jaring
IV.6.3.2.3 Luka : memakai sarung tangan
IV.6.3.2.4 Sakit mata : mamakai kaca mata

IV.6.3.3 Pencegahan dan penanggulangan kecelakaan :

IV.6.3.3.1 Pemasangan poster K3
IV.6.3.3.2 Pemasangan rambu – rambu petunjuk dan
larangan
IV.6.3.3.3 Pemasang pagar pengaman diantara lantai
dan tangga.
IV.6.3.3.4 Menjaga kondisi jalan agar tetap layak

IV.6.3.4 Pemeliharaan kesehatan :

IV.6.3.4.1 Penyediaan air bersih
IV.6.3.4.2 Pembuatan sarana MCK yang memadai
IV.6.3.4.2 Menyediakan tempat sampah dan akses
membuang sampah ke luar.
IV.6.3.5 Bekerjasama dengan instansi terkait : Depnakertrans,
Kepolisian, PEMDA

IV.6.4 Kepala Bagian Umum

IV.6.4.1 Koordinasi ketenagaan
IV.6.4.2 Menyediakan fasilitas APD
IV.6.4.3 Sebagai fasilitator dan melaksanakan koordinasi selama
proses pembangunan: user, KPPI, KKP, Pihak ke - 3
IV.6.4.4 Melakukan pengawasan terhadap pihak kontraktor,
terutama di bidang aspek keselamatan, serta detail dari
proyek.
IV.6.4.5 Mengawasi proses serah terima dari kontraktor ke user
setelah pengerjaan selesai
IV.6.4.6 Melakukan dokumentasi proses konstruksi / renovasi

15
 IV.6.4.7 Memastikan pekerjaan daerah proyek benar-benar
dibersihkan setelah pekerjaan selesai sebelum menerima
pelayanan
IV.6.4.8 Mengkoordinasikan inspeksi pembersihan akhir dengan
Pengendalian Infeksi sebelum pembukaan / membuka
kembali daerah yang telah direnovasi atau konstruksi..

IV.6.5 Pihak ke – 3/vendor

IV.6.5.1 Menunjuk satu orang sebagai penanggung jawab
pelaksanaan renovasi/pembangunan.
IV.6.5.2 Berkoordinasi dengan pihak RSUD Bangka Tengah
dalam hal perencanaan pengerjaan sehubungan dengan
hasil analisa dampak serta melakukan antisipasi terhadap
kemungkinan dampak tersebut.
IV.6.5.3 Menyediakan fasilitas yang cukup
IV.6.5.4 Memastikan bahwa seluruh pekerja dan proses
pengerjaan yang terjadi mengikuti standar keselamatan
dan pencegahan serta pengendalian infeksi yang berlaku
di RSUD Bangka Tengah
IV.6.5.5 Mematuhi penggunaan alat pelindung diri yang telah
ditetapkan oleh KPPI RSUD Bangka Tengah
IV.6.5.6 Mengawasi pengerjaan proyek dari hari ke hari.
IV.6.5.7 Memastikan bahwa proses pengerjaan berlangsung sesuai
dengan perencanaan
IV.6.5.8 Mendukung/mengikuti pendidikan dan
pelatihan/sosialisasi yang diberikan oleh RSUD Bangka
Tengah, melalui KPPI tentang penggunaan APD dan K3
RS tentang keselamatan dan keamanan pekerja selama
melaksanakan kegaiatan renovasi/pembangunan.
IV.6.5.9 Melakukan pembersihan berkala sesuai perencanaan
IV.6.5.9 Melakukan koordinasi harian dengan pihak RSUD
Bangka Tengah
IV.6.5.10 Melakukan penyerahan hasil proyek kepada pihak RSUD
Bangka Tengah

16
17
 BAB V
TATA KELOLA

V.1 IDENTIFIKASI PERENCANAAN PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

V.1 Fasilitas yang akan dibangun
Pembangunan atau renovasi yang dilakukan diluar gedung atau didalam gedung
dengan menyebutkan unit atau area.
Seperti unit ICU, unit gas, renovasi conblok, pembuatan sumber air dll
V.2 Luas area yang akan dibangun
Disebutkan dengan besaran ukuran misalnya M2
V.3 Material apa yang akan digunakan
Seperti : semen, kayu, gypsum, batu bata dll
V.4 Lama pekerjaan
Disebutkan estimasi pekerjaan dengan hari, minggu, bulan, tri wulan atau
tahunan.
V.5 Unit terkait yang akan terlibat dalam pembuatan pembangunan atau renovasi
V.6 Ijin – ijin yang terkait dengan pembangunan atau renovasi
Seperti : IMB, ijin penggunaan air tanah dll
V.7 Hasil koordinasi atau notulen rapat dengan komite K3 RS dan KPPI
V.8 Potensi kecelakaan kerja yang kemungkinan terjadi seperti : terjatuh, tertimpa,
tertusuk, terpotong, terlindas, tersayat dll.

V.2 PROSES PERENCANAAN IDENTIFIKASI

V.2.1 Menyiapkan formulir Infection Control And Risk Assesment (ICRA) :
V.2.1.1 Kelengkapan formulir evaluasi
V.2.1.2 Persiapan formulir kajian risiko
V.2.2 Standar
V.2.3 Laporan : data surveilens
V.2.4 Pengetahuan terkini
V.2.5 Pembentukan Tim Identifikasi/ pengkajian risiko terdiri dari : Staf IPSRS,
Petugas kesehatan lain, Staf medik, Petugas Laboratorium, Farmasi, Perawat,
Ahli bedah, Poliklinik / rawat jalan, Pelayanan lingkungan, Staf Administrasi,
Komite Mutu, Koordinator lain yang diperlukan

V.2.6 Undangan
V.2.6.1 Penyebaran informasi sebelum pelaksanaan.
V.2.6.2 Pencegahan dan pengendalian infeksi

V.2.7 Melakukan pertemuan

V.2.7.1 Membuat komitmen kehadiran/partisipasi, waktu diskusi
V.2.7.2 Melakukan identifikasi prioritas risiko
V.2.7.3 Menentukan rencana program
V.2.7.4 Melakukan Evaluasi terhadap kegiatan
V.2.7.5 Mengidentifikasi faktor – faktor risiko tersebut dengan cara melihat :
V.2.7.5.1 Geografi dan lingkungan
V.2.7.5.2 Karakteristik populasi
V.2.7.5.3 Infeksi area endemik

18
 V.2.7.5.4 Area lain yang terkait risiko
V.2.7.5.5 Karakteristik perawatan medis
V.2.7.5.6 Pelayanan yang tersedia
V.2.7.6 Mengidentifikasi kelompok risiko dengan cara melihat beberapa hal
antara lain :
V.2.7.6.1 Organisme resistensi antibiotik
V.2.7.6.2 Kegagalan aktivitas pencegahan
V.2.7.6.3 Aktivitas isolasi
V.2.7.6.4 Kebijakan dan prosedur
V.2.7.6.5 Kesiapan RS/unit
V.2.7.6.6 Healtcare-Asicieted Infection (HAIs)
V.2.7.6.7 Lingkungan
V.2.7.6.8 Kesehatan petugas
V.2.7.6.9 lain - lain
V.2.7.7 Menentukan tiga nilai untuk tiap faktor risiko :
V.2.7.7 Probabilitas/kemungkinan terjadinya kejadian
V.2.7.7 Dampak/keparahan
V.2.7.7 Sistem yang berlangsung saat ini

V.2.7.8 Beberapa hal yang harus di pertimbangkan saat identifikasi :

V.2.7.8.1 Risiko yang sudah diketahui
V.2.7.8.2 Data sebelumnya
V.2.7.8.3 Kajian literatur
V.2.7.8.4 Dampak : ancaman kehidupan/kesehatan
V.2.7.8.5 Terganggunya pelayanan
V.2.7.8.6 Kehilangan fungsi
V.2.7.8.7 Menurunnya kepercayaan masyarakat
V.2.7.8.8 Isu – isu legal
V.2.7.8.9 Dampak peraturan
V.2.7.8.10 Standar/kebutuhan
V.2.7.8.11 Sistem yang berlaku saat ini :
V.2.7.8.11.1 Kebijakan dan prosedur terkini saat
ini
V.2.7.8.11.2 Implementasi rencana/program
V.2.7.8.11.3 Pelatihan
V.2.7.8.11.4 Pengukuran autocame atau proses
V.2.7.8.11.5 Ketersediaan sistem buck up
V.2.7.8.11.6 Sumber dari masyarakat/kesehatan
masyarakat.
V.2.7.8.12 Cara melakukan pengujian cara/proses identifikasi
risiko :
V.2.7.8.12.1 Tidak ada jawaban benar/salah
V.2.7.8.12.2 Utamakan diskusi
V.2.7.8.12.3 Mendorong kelompok untuk
mencapai kesepakatan bersama/
konsensus
V.2.7.8.12.4 Mengarahkan kelompok pada target

19
 V.2.7.8.12.5 Pengujian harus konsisten
V.2.7.8.12.6 Membahas seluruh daftar risiko
V.2.7.8.12.7 Menentukan seseorang untuk
menghitung nilai risiko

V.2.7.8.13 Melakukan penghitungan skor

V.2.7.8.13.1 Didapatkan dari pengalian tiga
komponen angaka
V.2.7.8.13.2 Kesepakatan vs, rata – rata
penghitungan secara matematika atau
penjumlahan.

V.2.7.8.14 Menentukan skala prioritas

V.2.7.8.13.1 Mengurutkan risiko dengan
menggunakan skor risiko.
V.2.7.8.13.2 Prioritas tiap unit akan berbeda.

V.3 MANFAAT PERTEMUAN RISIKO

V.3.1 Menyebarkan pengetahuan yang telah dilakukan
V.3.2 Mendapatkan dukungan dari organisasi
V.3.3 Keputusan tidak bersifat individu, melainkan bersifat organisasi
V.4.4 Banyak orang akan mampu merancang rencana PPIRS
V.4.5 Memenuhi syarat peraturan yang berlaku

V.4 PELATIHAN MELAKUKAN PENGKAJIAN/IDENTIFIKASI RISIKO

PEMBANGUNAN /RENOVASI
V.4.1 Dengan melakukan simulasi kejadian
V.4.2 Melakukan diskusi potensi setiap risiko
V.4.3 Tim identifikasi/pengkajian mensepakati kajian setiap komponen.
V.4.4 Mengkalikan komponen dengan faktor risiko
V.4.5 Kadang perlu membandingkan
V.4.6 Merumuskan rencana kegiatan KPPI RS :
V.4.6.1 Goals
V.4.6.2 Obyektif yang terukur
V.4.6.3 Strategi implementasi
V.4.7 Praktek

VI. LANGKAH – LANGKAH ICRA RENOVASI/PEMBANGUNAN

VI.1 Langkah 1 Type Kontruksi
Untuk mengidentifiksi jenis konstruksi, ditentukan berdasarkan banyaknya debu
yang dihasilkan, potensi aerosolisasi, durasi kegiatan renovasi/pembangunan
dan sistim HVAC

20
 DEFINISI KEGIATAN PEMBANGUNAN/RENOVASI/KONSTRUKSI
TYPE/
JENIS KONSTRUKSI DESKRIPSI/URAIAN
A Inspeksi dan aktivitas non-invasif/pengawasan tanpa melakukan kegiatan yang besar :
1. Menyingkirkan bagian plafond untuk inspeksi, dengan ukuran tidak lebih besar
dari 1 m2
2. Mengecat (tidak termasuk mengamplas)
3. Mamasang wallpaper, saluran pipa dan kabel listrik , melubangi tembok atau
plafon dalam ruang lingkup kecil dan aktivitas yang dilakukan tidak
menghasilkan debu yang banyak
B Aktivitas skala kecil, durasi pendek/waktu yang dibutuhkan tidak lama, dan
hanya menghasilkan sedikit debu/minimal :
1. Pemasangan kabel telepon dan komputer
2. akses ke chase spaces/membuat ruang antara
3. melubangi tembok atau plafond di mana debu dapat dikendalikan
C Pengerjaan yang menghasilkan debu derajat sedang – berat, atau memerlukan
perobohan atau penghilangan struktur bangunan :
1. Mengamplas dinding/permukaan lain untuk mengecat /pemasangan wallpaper
2. Melepaskan ubin atau keramik, plafond
3. Pemasangan dinding baru
4. Pengerjaan saluran / ducting di atas plafond
5. Aktivitas perkabelan berat
6. Semua aktivitas yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
D Penghancuran besar maupun pembangunan / konstruksi
1. Kegiatan yang memerlukan beberapa shift
2. Mengharuskan penghancuran berat atau membongkar sistem kabel lengkap
3. Konstruksi/bangunan baru

21
Identifikasi Area di sekitar proyek renovasi untuk mengkaji pengaruh potensial

NO KATEGORI NAMA UNIT POTENSI RISIKO INFEKSI

UNIT (Meranti UGD dll) (Fisik, Biologi, Kimia, psikososial,ergonomi)
1 Atas
2 Bawah
3 Depan
4 Belakang
5 Kanan
6 Kiri

VI.2 Langkah 2 Grup/kelompok Risiko Tinggi

Menggunakan langkah ke 2, identifikasi untuk mengetahui
grup/kelompok risiko pasien yang akan terpengaruh. Jika lebih
dari satu kelompok resiko yang terpengaruh, pilih kelompok
resiko yang lebih tinggi

Pengendalian Infeksi Penilaian Risiko (Lingkaran Satu)

Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi Resiko Sangat Tinggi

1. Perkantoran 1. Ruang Meeting 1. IGD 1. ICU

2. Publik Area 2. Polikinik 2. Radiologi 2. CSSD
3. Semua pasien 3. Ruang RR 3. ISOLASI
4. Nurse Station 4. Nusre Station
yang bukan di
5. Kamar Bersalin
grup 3 atau 4 6. Kamar bayi
7. Perina
8. Fisioterapi
9. Dapur
10. Merati/perawatan
umum

VI.3 Langkah 3 Menentukan risiko – Kelas Lewaspadaan/IC/ Matrix/

intervensi KPPI
Cocokkan kelompok resiko pasien (rendah, sedang, tinggi dan
sangat tinggi) dengan tipe proyek (A,B,C,D) sehingga akhirnya
didapatkan kelas pencegahan yang diperlukan (I, II, III, IV)

Tipe pembangunan / renovasi

MATRIX PENILAIAN RISIKO
Kelompok resiko Pasien TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D
Resiko rendah I II II III/IV

22
Resiko sedang I II III IV
Resiko Tinggi I II III/IV IV
Resiko Sangat Tinggi II III/IV III/IV IV

Catatan :
Intervensi/masukkan dari KPPI diperlukan ketika kegiatan
pembangunan /renovasi mendekati kelas III atau IV dan prosedur
pengendalian harus dilakukan.

23
 VI.4 Langkah 4 Melengkapi Izin ICRA

IZIN RENOVASI/PEMBANGUNAN
DARI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NO. IZIN :………/KPP/RSUD-BT/BLN/TAHUN

LOKASI RENOVAS,PEMBANGUNAN DAN DOMISILI Nama Ruangan & lantai

Waktu yang dibutuhkan :
Tanggal Mulai : ….bln/thn Izin berakhir : …………….. (tgl/bln/thn)
TIM ICRA
Supervisor : K3RS Petugas PPI :
Langkah 1 : Type Type A Pemeriksaan pengawasan tanpa
Kontruksi melakukan kegiatan yang besar
Type B Skala kecil, waktu sebentar, rata - rata
sampai tingkat tinggi
Type C Kegiatan yang menyebabkan debu
yang banyak, serta memerlukan
waktu lebih dari satu hari
Type D Renovasi dalam waktu lama
Langkah 2 : Grup Pasien Grup 1 Low Risk
Risiko Grup 2 Risk medium
Grup 3 High Risk
Grup 4 Resiko Tertinggi
Rumus IC MATRIX - Kelas Kewaspadaan : Proyek kontruksi menurut risiko pasien :

Patien Risk Grup Contruction Projeck Type

Type Type Type
Type A B C D
Low Risk I II II III/IV
Risk medium I II III IV
High Risk I II III/IV IV
Resiko Tertinggi II III/IV III/V IV
Tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi
Level 1 1 Lakukan kegiatan dengan metode meminimalkan
debu dari renovasi/pembangunan
2 Segera mengganti nat - nat ubin yang terlihat rusak
3 Perbaikan ruangan, merubah posisi

Menginstal peralatan medik, merapikan pipa dan

4 kabel listrik

24
Level 2 RS harus melakukan tindakan aktif guna
1
mencegah penyebaran debu di udara
2 Tutup pintu rapat
3 Kunci jendela
4 Bersihkan permukaan dengan desinfektan

5 Masukan sampah bangunan kedalam kontainer

tertutup

6 Sebelum meninggalkan area bangunan pastikan

dalam keadaan bersih
Pasang petunjuk keluar masuk petugas diarea
7
renovasi/pembangunan
Pindahkan atau tutup rapat sistem sikulasi udara
8 sampai pekerjaan selesai
Level 3 1 Izin harus dikeluarkan sebelum
renovasi/pembangunan dimulai
2 Isolasi sistem sirkulasi udara selama
renovasi/pembangunan/pengecoran
3 Sediakan pelindung diri petugas dan tanda
sedang ada pembangunan/renovasi
4 Observasi suhu dan kelembaban didaerah
renovasi/pembangunan
5 Jangan menggunakan APD diluar area
renovasi/pembangunan
6 Pasang exhause fan untuk membuangudara
kotor
7 Lap dengan desinfektan
8 Pindahkan barang - barang material dengan hati
- hati untuk meminimalkan debu dan kotoran
9 Siapkan tempat yang tertutup untuk transportasi
sampah renovasi/pembangunan
10 Pindahkan atau tutup rapat sistem sirkulasi
udara sampai pekerjaan selesai

25
26
 Pencegahan dan Pengendalian Tindakan (Mark semua yang berlaku)
KELAS SELAMA RENOVASI/PEMBANGUNAN SETELAH SELESAI
RENOVASI/PEMBANGUNAN
I 1. Melakukan pengerjaan dengan metode- Membersihkan area kerja setelah selesai
metode untuk meminimalisir debu bekerja
2. Segera mengganti plafond yang
disingkirkan untuk inspeksi
II 1. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC di 1. Jangan pindahkan pembatas dari area
area di mana pekerjaan sedang dilakukan kerja sebelum proyek yang telah
2. Pasang seluruh pembatas untuk membatasi
selesai diinspeksi oleh Tim K3RS dan
area kerja dari area non proyek, dengan
KPPI, serta telah dibersihkan
metode pembatasan dengan plastik dengan
seluruhnya oleh housekeeping.
HEPA vacuum 2. Singkirkan pembatas secara hati-hati
3. Jaga tekanan udara negatif di area proyek
untuk meminimalisir penyebaran debu
dengan menggunakan unit filter udara
dan kotoran terkati dengan konstruksi
dengan HEPA. 3. Vaccum area kerja dengan vaccum
4. Tempatkan limbah konstruksi di tempat
dengan HEPA filter.
yang tertutup rapat. 4. Pel dengan pembersih/desifektan
Tutup kereta transport, tutup dengan penutup 5. Kembalikan HVAC system ke
padat, isolasikan dengan plester. tempatnya

Pencegahan dan Pengendalian Tindakan (Mark semua yang berlaku)

KELAS SELAMA RENOVASI/PEMBANGUNAN SETELAH RENOVASI/PEMBANGUNAN
III 1. Upaya aktif untuk mencegah penyebaran 1. Mengelap permukaan kerja dengan
debu pembersih / desinfektan
2. Membasahi permukaan kerja untuk 2. Tempatkan limbah konstruksi di
mengurangi debu selama proses pemotongan tempat yang tertutup rapat.
3. Tutup pintu yang tidak terpakai dengan 3. Pel dan sedot debu dengan HEPA
4. Kembalikan HVAC system ke

27
 plester tempatnya
4. Tutup semua saluran udara
5. Pasang keset untuk mencegah debu di tempat
keluar masuk area proyek
6. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC di area
di mana pekerjaan sedang dilakukan
IV 1. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC di area 1. Jangan pindahkan pembatas dari
di mana pekerjaan sedang dilakukan area kerja sebelum proyek yang
2. Pasang seluruh pembatas area kerja dari area
telah selesai diinspeksi oleh Tim
non proyek, dengan metode pembatasan
K3RS, serta telah dibersihkan
dengan plastik dengan HEPA vacum
seluruhnya oleh housekeeping
3. Jaga tekanan udara negatif di area proyek
2. Singkirkan pembatas secara hati-
dengan menggunakan unit filter udara dengan
hati untuk meminimalisir
HEPA
penyebaran debu dan kotoran
4. Tutup lubang-lubang dan pipa-pipa dengan
terkati dengan konstruksi.
benar.
3. Tempatkan limbah konstruksi di
5. Buat jalan masuk, semua personil untuk
tempat yang tertutup rapat.
melewati jalan masuk ini, sehingga mereka
4. Tutup kereta transport, tutup dengan
dapat di vaccum dengan HEPA vaccum cleaner
penutup padat, isolasikan dengan
sebelum meninggalkan lokasi proyek, atau
plester.
mereka memakai coverall yang dilepaskan 6. Vaccum area kerja dengan vaccum
saat akan meninggalkan lokasi proyek dengan HEPA filter.
6. Seluruh personil yang akan memasuki lokasi 7. Pel dengan pembersih/desifektan
8. Kembalikan HVAC system ke
proyek diwajibkan menggunakan penutup
tempatnya.
sepatu, yang dilepaskan setiap kali pekerja
meninggalkan lokasi proyek

STRATEGI RISIKO DAN PENGURANGAN LAINNYA

Kegiatan Ya Tdk Uraian/Keterangan

Apakah rute jalan masuk / jalan keluar normal akan
terganggu akibat proyek ini?
Jika Ya, lokasi di ..
Apakah sistem deteksi dan penanggulangan dini
kebakaran akan terpengaruh dengan proyek ini?
Jika Ya, sebutkan sistem yang terpengaruh dan berapa
lama.
Apakah pintu tahan api dan sistem exhaust asap di

28
 tangga darurat akan terpengaruh oleh proyek ini?
Jika Ya, sebutkan sistem yang terpengaruh dan berapa
lama
Apakah ada B3 atau Bahan mudah terbakar / meledak
yang dibawa ke lokasi proyek?
Jika Ya, bahan apa dan apakah sudah ada MSDSnya?
Apakah ada sistem penanggulangan kebakaran di
lokasi proyek? Adakah pekerja yang terlatih
menggunakannya?
Apakah ada sistem utilitas atau security yang
terganggu?
Jika Ya, sebutkan sistem yang terpengaruh dan berapa
lama
Apakah ada hazard untuk lingkungan sekitar proyek?
Di mana?
Apa?
Bagaimana upaya penanggulangannya?

29
No Identifikasi penilaian dampak Keterangan/uraian
1 Area dengan aktifitas khusus
2 Berkaitan dengan ventilasi, pipa air,
pemadaman listrik akibat pekerjaan
renovasi/pembangunan
3 Pembatasan menggunakan : dinding,
pembatas solid bahan fiber glas, partisi
4 Penggunaan HEPA Filter (jika
diperlukan)
Area renovasi dan
konstruksi/pembangunan harus
dipisahkan dari area yang dihuni selama
proses konstruksi, dan harus bertekanan
negatif dibanding area sekitarnya.
5 Pertimbangkan resiko kerusakan akibat
air. Apakah ada resiko yang mengancam
integritas struktur
6 Jam kerja : Dapatkah pekerjaan
dilakukan di luar jam pelayanan pasien?
7 Apakah perencanaan memerlukan
sejumlah / jenis tertentu wastafel?

30
VI.5 Pemantauan harian Lengkap untuk memastikan pekerja / kontraktor mengikuti
pedoman pengendalian infeksi dan kebijakan.

Checklist Pengendalian Infeksi

Selama Konstruksi / Renovasi
Inspektur: Lokasi: Tanggal: Waktu:

Hambatan Penanganan Air

Tanda-tanda pembangunan diposting
Pintu ditutup dan disegel dengan benar
Lubang, pipa, saluran, tusukan, dll disegel
Hambatan debu utuh dan disegel
Lantai dan permukaan horisontal bebas dari
debu
Ubin langit-langit bebas dari kelembaban
Traffic Control
Semua pintu dan keluar bebas dari kotoran
Terbatas untuk pekerja
pembangunan/renovasi dan staf penting
Alat Pelindung Diri (APD)
Pekerja mengenakan APD yang sesuai
Semua jendela belakang penghalang ditutup
Tekanan udara negatif di pintu masuk
penghalang
Unit aliran udara portabel yang digunakan
untuk mempertahankan tekanan berjalan
negatif
Sampah dan Puing
Tidak ada bukti nyata dari serangga (lalat)
Sampah ditempatkan dalam wadah yang
tepat
Pembersihan rutin dilakukan di wilayah
kerja
"Sticky" tikar debu tepat ditempatkan /
bersih
Tidak ada bukti debu di luar area konstruksi
Puing dihapus dalam wadah tertutup harian
Diatur kontainer limbah medis dikeluarkan
dari area kerja sebelum pekerjaan dimulai

KOMENTAR / TINDAKAN :

31
Langkah 6. Lengkap pemeriksaan pengendalian infeksi akhir setelah selesai konstruksi /
renovasi.

Checklist Pengendalian Infeksi

Setelah akhir Penyelesaian Konstruksi / Renovasi
Inspektur: Lokasi: Tanggal: Waktu:

Peralatan
Dispenser sabun terpasang dan diisi Tissu dispenser terpasang dan diisi
Bendan tajam tidak berserakan Wadah benda tajam terpasang dengan baik
Rumah tangga
Limbah dan kelebihan peralatan / Permukaan dan lantai bebas debu
perlengkapan dihapus
Ventilasi
Hubungan tekanan yang sesuai diverifikasi Air intake / exhaust ventilasi bebas dari
penutup pelindung

KOMENTAR / TINDAKAN :

VII. CARA MENGISI FORMULIR ICRA

32
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel.1

NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN

A SATUAN KERJA Komite/Bagian/Bidang/Unit
B NOMOR DOKUMEN ICRA/Singkatan satker/bulan pembuatan dokumen
(romawi)/tahun ICRA/KPPI/II/2018
C REVISI Jumlah Revisi 00 atau 01 dan seterusnya
D TANGGAL BERLAKU Periode masa berlaku Januari - Desember 2018
E HAKAMAN Nomor halaman 01 atau 02 dan seterusnya
F DARI Total halaman 1/2, 2/2 atau 1/3,2/3,3/3 dst

Lampiran Tabel 1
INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT (ICRA)
F/KPPI/4/X11/20015

SATUAN KERJA NO DOKUMEN REVISI TANGGAL BERLAKU HALAMAN DARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NO NAMA GEDUNG NO UPAYA SAAT INI K
OBYEK /YANG PERNAH LEVEL RISIKO P PROGRAM TINDAKE LANJUT N
P ICRA DILAKUKAN A E P B O
E N R E I
N B G A S R J P
G R A K T T B A R
G J G A U A A U K P S T I
U , I R N I P A R A A O
N A F K A D K A N O S H R
A R N A E P N A A S Y G A U I
A I K K J E R N T A R R R N T
N U O T E A N K K P , / A U A S A A
, B O K M D G E E E P N S M M E N P S
G Y R E U I E P S R U P A E D E A B R
E R N E P N A N A E I U N A P N N A M H T E P I P P
D H O K J R A G N D D D M N D N E G G R E A L R O R R
U R U I R K A U U T P D A D D G G N S H U T O R O O
N , I I M S A I H L L K O U A N U O A A M T A UM O G I G G
G C C L I H N A I I A T L N G A M R N U A K N N T R T R R
N R R A K A A I A A S A A G A N A A T A T R I A Y A A A A A
: P A A H O N N s N N I L N - N , N N I N U A T N A L M S M M

Koba,…………………………….

Dibuat oleh, Diketahui, Disetujui,

Kepala Satuan Kerja Kepala Bagian Umum Direktur RS

………………………….. ……………………………… ………………………………

33
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel.2
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANG
1 No Nomor Urut
2 Nama Gedung
3 Penggunaan Gedung
RHR Rawat High Risk (ruang rawat inap khusus : isolaso, ICU)
RIU Rawat Inap Umum
RJ Rawat Jalan
NP Non Perawatan
4 Nomor ICRA Sebutkan nomor satker : No Urut
5 Nama Obyek ICRA Nama unit yang berisiko sebagai sumber infeksi

Lampiran Tabel 2

INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT (ICRA)

F/KPPI/4/X11/20015

SATUAN KERJA NO DOKUMEN REVISI TANGGAL BERLAKU HALAMAN DARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NO NAMA GEDUNG NO UPAYA SAAT INI K
OBYEK /YANG PERNAH LEVEL RISIKO P PROGRAM TINDAKE LANJUT N
P ICRA DILAKUKAN A E P B O
E N R E I
N B G A S R J P
G R A K T T B A R
G J G A U A A U K P S T I
U , I R N I P A R A A O
N A F K A D K A N O S H R
A R N A E P N A A S Y G A U I
A I K K J E R N T A R R R N T
N U O T E A N K K P , / A U A S A A
, B O K M D G E E E P N S M M E N P S
G Y R E U I E P S R U P A E D E A B R
E R N E P N A N A E I U N A P N N A M H T E P I P P
D H O K J R A G N D D D M N D N E G G R E A L R O R R
U R U I R K A U U T P D A D D G G N S H U T O R O O
N , I I M S A I H L L K O U A N U O A A M T A UM O G I G G
G C C L I H N A I I A T L N G A M R N U A K N N T R T R R
N R R A K A A I A A S A A G A N A A T A T R I A Y A A A A A
: P A A H O N N s N N I L N - N , N N I N U A T N A L M S M M

Koba,…………………………….

Dibuat oleh, Diketahui, Disetujui,

Kepala Satuan Kerja Kepala Bagian Umum Direktur RS

………………………….. ……………………………… ………………………………

34
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel.3
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANG
6 Bagian Obyek ICRA Bagian Unit yang terkena sumber infeksi
G1 Gedung - dinding dalam
G2 Gedung - Dinding luar
G3 Gedung - Langit - langit
G4 Gedung - Lantai
G5 Gedung - Atap
G6 Gedung - lainnya (terdapat vektor, tikus, lalat, kecoa, semut dll)
LC.1 Limbah Cair - Bocor
LC.2 Limbah Cair - Meluber
LC.3 Limbah Cair - Bau
LC.4 Limbah Cair - Mampet
LC.5 Limbah Cair - Lainnya
Peralatan medik - rusak atau tidak layak pakai (contoh belum
PM.1 dikalibrasi/tidak standar
Peralatan Medik - tindakan dekontaminasi dan desinfeksi tidak dilakukan
PM.2 atau tidak standar
PM.3 Peralatan Medik - disposible/single use tetapi di reuse

PNM.1 Peralatan Non Medik - rusak atau tidak layak pakai contoh (tidak standar)
PNM.2 Peralatan non medik - bahan sulit didesinfeksi/dekontaminasi
PNM.3 Peralatan Non Medik - bahan terbuat dari kayu/sejenisnya

Lampiran Tabel 3

35
CARA MENGISI FORMULIR – ICRA

36
 Tabel.4
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN
7 JUMLAH Jumlah bagian obyek ICRA (satuan dapat berupa satuan benda atau meter
persegi)
8 FAKTOR RISIKO : Faktor penyebab kemungkinan timbulnya infesi.
FR.1 Berjamur
FR.2 Berdebu
FR.3 Retakan
FR.4 Berkarat
FR.5 Kontaminasi lingkungan (contoh percikan cairan tubuh, limbah cair meluber
diruangan/kamar mandi)
FR.6 Kontaminasi udara
FR.7 Kontaminasi Air
FR.8 Lainnya (terdapat vektor, tikus, nyamuk lalat, kecoa dan sejenisnya

Lampiran Tabel. 4

37
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel. 5
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN
9 UPAYA Upaya yang telah dilakukan atau diterapkan oleh satuan kerja Diisi apa yang telah
PENGENDALIAN untuk mengurangi kemungkinan dan keparahan terhadap dilakukan oleh satua
dampak risiko infeksi kerja
LEVEL RISIKO Tingkat risiko yang dapat menyebabkan kejadian infeksi di rumah
sakit
Penilaian Level Risiko :
(Keparahan + Kemungkinan + Angka Kejadian HAIS -
(pengendalian + Kepedulian + Edukasi) : TOTAL
* Nilai > 0 = Prioritas Utama = Perlu tindak lanjut segera
* Nilai < - 1 = Prioritas = perlu tindak lanjut dalam periode
tertentu
Penilaian level Risiko
(keparahan + kemungkinan + angka kejadian HAIs) - (pengendalian + kepedulian + Edukasi)
= …………………………………………… TOTAL

* Nilai > 0 = prioritas utama = perlu tindak lanjut

* Nilai < -1 = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu

Lampiran Tabel. 5

38
 INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT (ICRA)
F/KPPI/4/X11/20015

SATUAN KERJA NO DOKUMEN REVISI TANGGAL BERLAKU HALAMAN DARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NO NAMA GEDUNG NO UPAYA SAAT INI K
OBYEK /YANG PERNAH LEVEL RISIKO P PROGRAM TINDAK
E LANJUT N
P ICRA DILAKUKAN A E P B O
E N R E I
N B G A S R J P
G R A K T T B A R
G J G A U A A U K P S T I
U , I R N I P A R A A O
N A F K A D K A N O S H R
A R N A E P N A A S Y G A U I
A I K K J E R N T A R R R N T
N U O T E A N K K P , / A U A S A A
, B O K M D G E E E P N S M M E N P S
G Y R E U I E P S R U P A E D E A B R
E R N E P N A N A E I U N A P N N A M H T E P I P P
D H O K J R A G N D D D M N D N E G G R E A L R O R R
U R U I R K A U U T P D A D D G G N S H U T O R O O
N , I I M S A I H L L K O U A N U O A A M T A UM O G I G G
G C C L I H N A I I A T L N G A M R N U A K N N T R T R R
N R R A K A A I A A S A A G A N A A T A T R I A Y A A A A A
: P A A H O N N s N N I L N - N , N N I N U A T N A L M S M M

Koba…………………………….

Dibuat oleh, Diketahui, Disetujui,

Kepala Satuan Kerja Kepala Bagian Umum Direktur RS

………………………….. ……………………………… ………………………………

39
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel. 7
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN
11 KEMUNGKINAN Potensi dampak yang dapat terjadi pada pasien dan petugas
1 Tidak berdampak langsung pada pasien dan petugas(bukan unit
perawatan)
2 Dapat berdampak langsung pada pasien
3 Berdampak langsung pada pasien (didapatkan bukti kuman Hais
di ruangan tersebut)
Menyebabkan peningkatan LOS (Leght Of Stay) karena infeksi
4 HAis
12 ANGKA KEJADIAN Data surveylen KPP
HAis Kejadian Hais RS = data kejadian ILO atau IADP atau ISK RSUD Bangka Tenga
1 Ditemukan kejadian Hais dalam 1 (satu)tahun
2 Ditemukan kejadian Hais dalam 6 (enam) bulan
3 Ditemukan kejadian Hais dalam 3 (tiga) bulan
4 Ditemukan kejadian Hais dalam 1 (satu) bulan

40
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel 6
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGA
10 KEPARAHAN Risiko yang dinilai berdasarkan area perawatan pasien dan lamanya waktu
kontrak
1 Non Perawatan
2 Rawat Jalan
3 Rawat Inap Umum
4 Rawat High Risk (ruang rawat inap khusus : isolaso, ICU, PICU)

CARA MENGISI FORMULIR – ICRA

Tabel. 8
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN
13 PENGENDALIAN Upa pengendalian yang telah dilakukan
4 Belum ada pengendalian khusus yang dilakukan untuk Sama sekali tidak ada upaya
meminimilisasi risiko infeksi
3 Pengendalian yang sudah dilakukan berupa tindakan kuratif Mengatasi sesaat
di tempat satuan kerja
2 Menjadi kebijakan satuan ker
Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko dampak infeksi terdapat dalam SPO/pedoma
dibeberapa satuan kerja
1 Kontrol dilakukan dengan baik dan konsisten (korektif dan Menjadi kebijakan RSUD den
prefentif) dalam meminimalkan risiko dampak infeksi usulan ICRA, Fasilitas lengkap
sesuai kebutuhan dari RS

41
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel. 9

NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN

13 PENGENDALIAN Upa pengendalian yang telah dilakukan
4 Belum ada pengendalian khusus yang dilakukan untuk Sama sekali tidak ada upaya
meminimilisasi risiko infeksi
3 Pengendalian yang sudah dilakukan berupa tindakan kuratif Mengatasi sesaat
di tempat satuan kerja
2 Menjadi kebijakan satuan ker
Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko dampak infeksi terdapat dalam SPO/pedoma
dibeberapa satuan kerja
1 Kontrol dilakukan dengan baik dan konsisten (korektif dan Menjadi kebijakan RSUD den
prefentif) dalam meminimalkan risiko dampak infeksi usulan ICRA, Fasilitas lengkap
sesuai kebutuhan dari RS

42
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel. 10
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN
14 KEPEDULIAN Tingkat kepedulian dari staf terhadap risiko infeksi
4 Belum ada kepeduan dari karyawan diarea terkait Sama sekali tidak ada upaya
pencegahan infeksi (sama sekali tidak ada)
3 Sudah didapatkan kepedulian dari area kerja terkait Minimal ada individu yang perduli
pencegahan infeksi (terdapat dalam
2 Sudah dapatkepedulian dari area kerjaterkait Terdapat dalam uraian kerja
pencegahan infeksi (terdapat dalam uraian tugas
1 Didapat kondisi sangat peduli diarea satuan kerja Usulan ICRA satuan kerja
terkait pencegahan infeksi usulan ICRA satuan kerja)

CARA MENGISI FORMULIR – ICRA

Tabel. 11
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN

43
15 EDUKASI Edukasi oleh satuan kerja terkait pencehagan dan
pengendalian infeksi
4 Belum ada proses edukasi pada sebagian staf/karyawan Sama tidak ada
diarea rumah sakit
3 Sudah dilakukan edukasi pada sebagian staf/karyawan Minimal ada dua individu
diarea terkait. yang teredukasi
2 Sudah dilakukan edukasi pada staf/karyawan rumah sakit Terdapat dalam uraian tuga
tetapi belum dibuat program secara simultan setiap tahun CE
1 Sudah dilakukan pada seluruh staf/karyawan rumah sakit, Usulan ICRA satuan kerja
telah dibuat program secara simultan setiap tahun, telah
menjadi kebijakan manajemen rumah sakit dalam program
kerja RS dan proses evaluasi/pencapaian program edukasi
tiap tahunnya.

44
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel. 12

NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN

16 TOTAL (Keparahan + Kemungkinan + Angka Kejadian HAIS - (pengendalian Automatic
+ Kepedulian + Edukasi)
17 KESIMPULAN Prioritas Utama = Perlu tindak lanjut segera Automatic
Prioritas = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu
18 PERATURAN Rujukan peraturan dan standar baik undang - Diisi dengan peratura
PERUNDANG _ undang/Permenkes/Kepmenkes/guideline/peraturan rumah sakit terkait (undang -
UNDANGAN undang atau lainnya)
Bila belum ada, isi belum ada

45
 CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
Tabel. 13
NO NAMA OBYEK URAIAN KETERANGA
PROGRAM TINDAK LANJUT Dibuatkan program tindak lanjut, apabila nilai level risiko > 0
19 Standar
Pedoman/Panduan
3 Belum dipenuhi (belum sesuai standar)
2 Dalam proses pemenuhan standar
1 Sudah sesuai standar
20 Anggaran
perbaikan/penggantian
3 Tersedia dalam tahun anggaran
2 Dapat disediakan (> 1 tahun)
1 Tidak dapat disediakan

VIII. PELAKSANAAN PROSES PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

VII.1 Kaidah – kaidah dalam proses pelaksanaan pembangunan atau renovasi
VII.1.1 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai, baik
untuk pekerja, maupun pada staf / pengunjung RSM di area
yang berdekatan dengan proyek.

46
 VII.1.2 Bekerja sesuai dengan SPO agar aman dalam melakukan
pekerjaan
VII.1.3 Cuci tangan setelah melakukan pekerjaan
VII.1.4 Inaktivasi agen penyebab infeksi
VII.1.5 Memutuskan rantai penularan :
Kewaspadaan isolasi (Isolation Precaution) yang terdiri dari
dua pilar/tingkatan yaitu kewaspaan standar (“Standard
Precaution”) dan kewaspadaan berdasarkan cara penularan
(“Transmission – based Precaution”)
VII.1.6 Tindakan pencegahan paska pajanan (“Post Exposure
Prophylaxix”/PEP) terhadap petugas kesehatan

VII.2 Pengecekan Pengisian surat ijin renovasi/pembangunan dari pencegahan

dan pengendalian infeksi (KPPI), cara mengisi formulir
VII.2.1 Mengisi nomor ijin pelaksanaan kegiatan renovasi/ atau
pembangunan.
VII.2.2 Mencatat lokasi/alamat renovasi/pembangunan dan nama
ruangan
VII.2.3 Memcatat tanggal, waktu yang diperlukan dan expire ijin
VII.2.4 Mencatat nama supervisor, petugas K3RS, petugas PPI
VII.2.5 Mengisi langkah – langkah untuk ICRA
renovasi/pembangunan, dengan mengisi langkah type kontruksi
(A/B/C/D) dan memilih grup infeksi (rendah, sedang, berat,
tinggi)
VII.2.6 Mengisi rumus IC Matrix – Kelas kewaspadaan : proyek
renovasi/pembangunan menurut risiko pasien

VII.3 Melakukan pengisian pemantauan harian ICRA

Lama > 3 bulan 1 - 3 bulan < 1 bulan 1 minggu < 1 minggu

(30)
pengerjaan (25) (15) (5) (0)
Dampak Area pasien Area pasien Area staf dan Area staf Area kosong
(10) (0)
terhadap resiko tinggi resiko rendah pengunjung
(50) (40) (20)
pelayanan
pasien
Jenis Penghancuran Penghancuran Konstruksi Perbaikan Pemeliharaan
(40)
Pengerjaan basah umum Minor / rutin
(50) (20) (0)
Dekoratif
(10)
Metode Merobohkan Membuka Membobok/ Memaku, Metode

47
Pengerjaan dinding ubin/ langit- melubangi membor bahaya-rendah
(0)
beton / papan langit dinding dinding
(40) (20) (10)
(50)
Pemisahan Tidak ada Ada pemisah, Pembatas Pemisahan Ruangan
pembatas namun ada plastik ruangan dengan terpisah
(50)
celah besar hingga pintu dengan isolasi
(30) (5)
langit2 udara
(10) (0)
Kondisi Area positive Area positive Pressure Area negative Area Negative
ruangan pressure pressure, di netral ada pressure,di luar pressure &
(50)
tempat luarnya ada HEPA ada exhaust HEPA
(20) (10) (0)
pengerjaan exhaust
(30)
Pengendalian Tidak ada Keset lengket Keset, HEPA Keset, HEPA Keset, HEPA
(50)
lain di area masuk vaccuum, pel vaccuum, pel vaccuum, pel
(30)
tiap hari tiap hari, tidak tiap hari, tidak
(20)
ada sampah ada sampah &
(10)
seluruh
ventilasi
tertutup
(0)

BAB IX
LAPORAN

1. Laporan ICRA dibuat oleh KPPI

2. Laporan kegiatan pembangunan/renovasi di buat 2 x 24 jam setelah kegiatan selesai
3. Laporan kegiatan disampaikan kepada direktur RS dan PT
4. Contoh format pelaporan ICRA

48
FORMAT PELAPORAN ICRA

LAPORAN IDENTIFIKASI RISIKO INFECTION CONTROL

DI UNIT/BAGIAN……………… TANGGAL/BULAN TAHUN

I. PENDAHULUAN

Untuk mencegah infeksi di rumah sakit pada saat dilakukan kegiatan pembangunan/renovasi perlu dilakukan
kajian risiko untuk menentukan prioritas program dan pencegahan infeksi di RS

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD turut berperan dalam memberikan masukan
berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi mulai dari tahap perencanaan, proses sampai
dengan finising bangunan/renovasi dengan melampirkan kajian identifikasi risiko infeksi/ICRA (infection
Control Risk Assessment) yang di keluarkan oleh KPPI RSUD setiap akan dilaksanakannya
pembangunan/renovasi

II. TUJUAN
Tujuan dilaksanakan kegiatan ICRA renovasi/pembangunan

III. PERENCAAN
III.1 Tanggal
III.2 Lokasi
III.3 Kegiatan

IV. ANALISIS ICRA

IV.1 Aktivitas Konstruksi bangunan berdasarkan :
IV.1.1 Type
IV.1.2 Kelompok risiko
IV.1.3 Level ICRA
IV.2 Kelompok risiko
IV.3 Type proyek pembangunan/renovasi
IV.4 Identifikasi Area di sekitar proyek renovasi untuk mengkaji pengaruh potensial

V. KESIMPULAN
F PENUTUP

Tangerang , …... Mengetahui,

KPPI K3RS Ka. Bag Umum

49
 BAB X
PENUTUP

ICRA merupakan proses berkesinambungan prakonstruksi hingga pasca konstruksi di rumah

sakit yang melibatkan banyak bagian/bidang/komite dan unit serta menggunakan berbagai
kebijakan dan prosedur standar.

KPPI menyiapkan kegiatan pembangunan dan renovasi aman dan mengurangi potensi infeksi
akibat proses konstruksi maupun renovasi.
Semua jenis rencana pembangunan, renovasi, atau konstruksi di rumah sakit memerlukan
ICRA dari yang kecil hingga yang besar.

Penentuan ICRA dapat dibantu dengan matriks, dan disesuaikan dengan keperluan rumah sakit.
ICRA merupakan salah satu program kerja yang dilaksanakan oleh KPPI, K3RS, KKP di
rumah sakit.

50