KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT DR.H.MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN

NOMOR : 821/ / - TU /RSAS / 2018
TENTANG
PANDUAN HAND HYGIENE
DI RUMAH SAKIT DR.H.MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN

DIREKTUR RUMAH SAKIT DR.H.MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Dr.H.Moch Ansari Saleh, maka perlu suatu Panduan
Hand Hygiene yang digunakan sebagai acuan prosedur pelayanan.
b. bahwa dengan terbitnya Undang-Undang Nomor : 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, maka Panduan Hand Hygiene di Rumah Sakit
Dr.H.Moch Ansari Saleh perlu disesuaikan.
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut di
atas, maka dipandang perlu ditetapkan Panduan Hand Hygiene di
Rumah Sakit Dr.H.Moch Ansari Saleh dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Dr.H.Moch Ansari Saleh.
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor : 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
2. Undang-undang RI Nomor : 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang RI nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Permenkes No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya.
5. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Dr.H.Moch Ansari Saleh
Nomor : 821/3824 -TU/RSAS /2018 tentang Kebijakan Pencegahan
dan pengendalian Infeksi Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT TENTANG
PANDUAN HAND HYGIENE DI RUMAH SAKIT
DR.H.MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN
Kesatu : Panduan Hand Hygiene di Rumah Sakit Dr.H.Moch Ansari Saleh ini
menjadi acuan prosedur pelayanan kesehatan, sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Panduan Hand Hygiene di Rumah Sakit Dr.H.Moch Ansari Saleh
dimaksud Diktum Kesatu agar disosialisasikan untuk dilaksanakan dan
digunakan oleh satuan kerja terkait.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Panduan Hand Hygiene di Rumah Sakit
Dr.H.Moch Ansari Saleh dimaksud Diktum Kedua agar dilaksanakan
oleh Seluruh Kepala Satuan Kerja terkait.
Keempat : Keputusan ini berlaku tentang mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 05 Februari 2018
DIREKTUR

IZAAK ZOELKARNAIN AKBAR

Tembusan :
1. Dewan Pengawas RSUD Dr. H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
2. Direktur RSUD Dr. H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
3. Kepala Satuan Kerja di RSUD Dr. H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN

1. DEFINISI 1

BAB II RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup 4

BAB III TATA LAKSANA

1. Pelaksanaan Hand Hygiene 5

2. Saat Melakukan Hand Hygiene 7

3. Penetapan penggunaan antiseptik cuci tangan 10

4. Pendistribusian cairan antiseptik cuci tangan 11

5. Monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana 11

6. Monitoring kepatuhan hand hygiene. 11

BAB IV DOKUMENTASI 12
 BAB I
DEFINISI

Hand hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu tindakan membersihkan tangan
dengan menggunakan sabun/antiseptik di bawah air mengalir (cuci tangan) atau dengan
menggunakan cairan berbahan dasar alkohol (handrub). Hand hygiene terdiri dari
handrub, mencuci tangan, handrub bedah dan cuci tangan bedah.

Handrub adalah menggosok tangan menggunakan cairan berbahan dasar alkohol.

Mencuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari
kulit tangan dengan menggunakan sabun biasa atau cairan antiseptik dan air.

Handrub bedah adalah menggosok tangan dan lengan sampai siku menggunakan cairan
berbahan dasar alkohol yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan pembedahan.
Mencuci tangan bedah adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran debris
dari kulit tangan dan lengan sampai siku dengan menggunakan cairan antiseptik dan air
dan dikeringkan dengan tissue pengering yang dilakukan oleh tim bedah sebelum
melakukan tindakan pembedahan. Hand hygiene bedah merupakan persiapan tangan
bedah untuk mengurangi pelepasan bakteri kulit tangan petugas kamar operasi dari
sarung tangan bedah yang rusak ke luka terbuka selama prosedur bedah. Persiapan tangan
bedah dengan mencuci tangan dan handrub harus dapat menghilangkan flora transien dan
mengurangi flora residen serta menghambat pertumbuhan bakteri di bawah sarung
tangan.

Langkah paling efektif melakukan hand hygiene adalah menggunakan cairan handrub
berbahan dasar alkohol yang dapat digunakan sebagai antiseptik tangan rutin karena
memiliki kelebihan : Eliminasi berbagai mikroba (termasuk virus); waktu singkat (20
hingga 30 detik untuk handrub, 40 – 60 detik untuk handwash); dapat diletakkan di area
point of care ; toleransi pada kulit yang baik ; tidak perlu sarana cuci tangan (air bersih,
washtafel, sabun, tissue). Sabun dan cairan handrub berbahan dasar alkohol tidak
sebaiknya digunakan bersamaan.
Antiseptik adalah germisida kimia yang diformulasikan untuk digunakan pada kulit atau
jaringan hidup dan tidak ditujukan untuk mendekontaminasi benda mati.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup hand hygiene meliputi :

1. Pelaksanaan hand hygiene
2. Penetapan penggunaan antiseptik cuci tangan dan handrub
3. Pendistribusian cairan antiseptik cuci tangan dan handrub
4. Monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana hand hygiene
5. Monitoring kepatuhan pelaksanaan hand hygiene
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Pelaksanaan hand hygiene

Seluruh petugas kesehatan yang secara langsung maupun tidak langsung kontak
dengan pasien dan lingkungan sekitar pasien selama beraktifitas harus peduli
terhadap hand hygiene.
Indikasi Kebersihan Tangan
1) Kebersihan Tangan dengan Air Mengalir
Dilakukan ketika tangan terlihat kotor. Prosedur dilakukan selama 40 – 60 detik.
2) Kebersihan Tangan dengan Handrub berbasis Alkohol
Dilakukan ketika tangan tidak tampak kotor. Prosedur dilakukan selama 20-30
detik
3) Kebersihan Tangan Bedah
Dilakukan sebelum melakukan pembedahan, Prosedur dilakukan selama 2 – 3
Menit.

TEKHNIK KEBERSIHAN TANGAN

1) Kebersihan Tangan dengan Air Mengalir
a. Buka keran, basahi tangan dengan air mengalir
b. Ambil sabun secukupnya (3-5cc) Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan berlawanan arah jarum jam
c. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya/bergantian kearah luar tangan ( dari punggung tangan kearah jari)
d. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari .
e. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dengan gerakan
kearah dalam dan keluar secara berulang.
f. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya/bergantian dari arah dalam tangan keluar dengan gerakan
memutar
g. Gosokkan ujung jari dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya bergantian, berlawanan arah jarum jam, setiap
jari harus dalam posisi renggang tidak berdempetan
 h. Buka keran, cuci tangan dengan air mengalir
i. Ambil tissue pengering (hand towel), keringkan tangan.
j. Tutup keran dengan menggunakan tissue yang telah digunakan.
k. Saat kering, tangan anda sudah aman untuk digunakan.

2) Kebersihan Tangan dengan Handrub berbasis Alkohol

a. Tuangkan handrub secukupnya (3-5cc) Ratakan dan gosokkan handrub pada
kedua telapak tangan berlawanan arah jarum jam
b. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
bergantian kearah luar tangan ( dari punggung tangan kearah jari)
c. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
d. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dengan gerakan
kearah dalam dan keluar secara berulang.
e. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
bergantian dari arah dalam tangan keluar dengan gerakan memutar
f. Gosokkan ujung jari dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya bergantian , berlawanan arah jarum jam, setiap
jari harus dalam posisi renggang tidak berdempetan.
g. Saat kering, tangan anda sudah aman untuk digunakan.

3) Cara Melakukan HANDRUB Bedah

a. Tuangkan cairan handrub sebanyak 5 ml ke telapak tangan kiri dengan
menggunakan siku tangan kanan.
b. Celupkan ujung jari tangan kanan ke cairan handrub untuk
mendekontaminasi bagian bawah kuku (5 detik).
c. Gosok lengan kanan hingga siku dengan gerakan melingkar sampai sabun
cair antiseptik merata.
d. Lakukan langkah 1-3 pada tangan sebaliknya.
e. Lakukan prosedur handrub standar (6 langkah).
f. Saat tangan kering, maka siap menggunakan pakaian operasi maupun sarung
tangan steril / sarung tangan bedah.
3.2. Saat melakukan Hand Hygiene
5 saat Utama Kebersihan Tangan (Five Moment) :
a. Sebelum Tindakan / Kontak dengan Pasien
b. Sebelum Melakukan Tindakan Invasif
c. Setelah Tindakan / Kontak dengan Pasien
d. Setelah tersentuh / Kontak dengan cairan tubuh, eksresi, membran mukosa dan
kulit tidak utuh Pasien
e. Setelah Kontak dengan Lingkungan Pasien

WHO mengembangkan konsep “5 saat melakukan kebersihan tangan” dengan tujuan

mempermudah pemahaman petugas kesehatan terhadap indikasi berisiko terjadinya
transmisi mikroba melalui tangan.
Indikasi melakukan hand hygiene tidak ditunjukkan pada awal dan akhir kegiatan
perawatan. Sebuah indikasi hand hygiene diperlukan kapanpun petugas kesehatan
melakukan perpindahan tangan dari satu area ke area lain (dari area perawatan ke
zona pasien dan sebaliknya), dari bagian tubuh seorang pasien ke bagian tubuh
lainnya atau ke area perawatan.
1) Indikasi melakukan Hand Hygiene :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum tindakan asepsis
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

2) Indikasi 1 : Sebelum menyentuh pasien

Kapan : saat mendekati pasien, sebelum menyentuh pasien, dilakukan di antara
kontak dengan area perawatan dan kontak dengan pasien.
Contoh ;
a. Sebelum berjabat tangan dengan pasien, memegang dahi pasien;
b. Sebelum membantu pasien untuk pindah, ke kamar mandi, makan,
berpakaian, dsb ;
c. Sebelum melakukan perawatan non invasive : memakaikan
d. Masker oksigen, memberi fisioterapi;
 e. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik atau non invasive mengukur nadi,
tekanan darah, merekam EKG.

3) Indikasi 2 : Sebelum prosedur bersih/asepsis (pada bagian tubuh pasien yang

berisiko infeksi)
Kapan : segera sebelum menyentuh bagian tubuh pasien yang berisiko infeksi.
Dilakukan setelah kontak dengan area perawatan dan zona pasien (termasuk
pasien dan lingkungannya), dan prosedur lain yang kontak (langsung maupun
tidak langsung) dengan membrane mukosa, kulit non intak atau alat invasif.
Contoh :
a. Sebelum menyikatkan gigi pasien, meneteskan obat tetes mata, pemeriksaan
vagina atau rectal, pemeriksaan mulut, hidung, telinga dengan atau tanpa
menggunakan instrumen, melakukan suppositoria, suction mukosa
b. Sebelum melakukan perawatan luka dengan atau tanpa menggunakan
instrumen, memberi krim, melakukan injeksi perkutan;
c. Sebelum memasang alat invasif (nasal kanul, NGT, ETT, kateter urin,
drainase), membuka sirkuit pada alat invasive (untuk makanan, drain, obat,
suction)
d. Sebelum menyiapkan makanan, obat-obatan, benda-benda steril.

4) Indikasi 3 : Setelah menyentuh cairan tubuh

Kapan : segera setelah menyentuh cairan tubuh (dan setelah melepas sarung
tangan).
Contoh :
a. setelah kontak dengan membrane mukosa dan atau kulit non intak.
b. setelah melakukan injeksi, setelah memasang alat invasive (akses vaskuler,
kateter, tube, drain, dsb)setelah membuka sirkuit pada alat invasive.
c. setelah melepas alat invasive;
d. setelah melakukan perawatan luka;
e. setelah menangani sampel organik; setelah membersihkan ekskresi dan cairan
tubuh lainnya; setelah membersihkan permukaan yang terkontaminasi (linen,
instrumen, pispot, dsb)
5) Indikasi 4 : Setelah menyentuh pasien
Kapan : setelah menyentuh pasien, sebelum menyentuh lingkungan di area
perawatan.
Contoh :
a. setelah berjabat tangan dengan pasien, memegang dahi pasien;
b. setelah membantu pasien untuk pindah, ke kamar mandi, makan, berpakaian,
dsb;
c. setelah melakukan perawatan non invasive : mengganti bed linen sementara
psien tidak pindah, memakaikan masker oksigen, memberi fisioterapi;
d. setelah melakukan pemeriksaan fisik atau pemeriksaan non invasive :
mengukur nadi, tekanan darah, merekam EKG.

6) Indikasi 5 : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Kapan : Setelah menyentuh objek apapun atau fiurniture di sekitar pasien (tanpa
menyentuh pasien) sebelum menyentuh objek di area perawatan.
Contoh :
a. setelah aktifitas pemeliharaan : mengganti bed linen dan pasien pindah dari
tempat tidur, memegang roda tempat tidur, membersihkan meja pasien.
b. setelah aktifitas perawatan : mengatur kecepatan perfusi, membersihkan alat
monitoring pasien;
c. setelah kontak lain dengan objek (yang seharusnya dapat dihindari)

Hal-hal yang harus diperhatikan saat melakukan hand hygiene

a. Kuku harus dijaga tetap pendek, tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari,
karena kuku yang panjang baik yang alami maupun buatan dapat berperan
sebagai reservoir bakteri gram negative (P. aeruginosa), jamur dan pathogen
lain serta lebih mudah melubangi sarung tangan.
b. Bila jelas terlihat kotor atau terkontaminasi oleh bahan yang mengandung
protein, tangan harus dicuci dengan sabun dan air mengalir.
c. Bila tangan tidak tampak kotor atau terkontaminasi harus digunakan
antiseptik berbahan dasar alkohol.
d. Pastikan tangan kering sebelum melakukan kegiatan
3.3 Penetapan penggunaan antiseptik cuci tangan
Penetapan penggunaan antiseptik cuci tangan yang digunakan di RS Dr. H. Moch.
Ansari Saleh berdasarkan kriteria risiko, ruang pelayanan pasien yang berisiko tinggi
(kamar operasi, Endoskopi) menggunakan chlorheksidin 4 % sebagai cairan
antiseptik cuci tangan, ruang pelayanan lainnya menggunakan chlorheksidin 2 %,
dan untuk petugas administrasi menggunakan sabun cuci tangan. washtafel cuci
tangan ada di setiap ruang pelayanan, koridor ruang perawatan dan ruang tindakan
yang dilengkapi dengan cairan antiseptik cuci tangan chlorheksidin dan tissue
pengering / paper towel. Cairan antiseptik berbasis alkohol 70 – 90 % dipakai untuk
handrub.

3.4 Pendistribusian cairan antiseptik cuci tangan

Pendistribusian cairan antiseptik cuci tangan maupun cairan berbahan dasar alkohol
oleh Instalasi CSSD sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur RSUD DR. H.
Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Penyediaan dan pengisian ulang alkohol handrub
dikelola dan diawasi oleh bagian CSSD, sedangkan cairan antiseptik chlorheksidin
permintaan sesuai perencanaan kebutuhan dilakukan oleh Tim yang ditunjuk
dibawah koordinasi Instalasi CSSD dengan menukarkan botol yang sudah kosong
dilakukan pengisian ulang terlebih dahulu botol dicuci dan dikeringkan baru diisi
kembali.

3.5 Monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana

Monitoring dan evaluasi kelengkapan sarana dan prasarana hand hygiene di seluruh
satuan kerja oleh Komite PPI berdasarkan formulir pemantauan sarana dana
prasarana yang diisi oleh penanggung jawab ruangan setiap 1 tahun sekali.

3.6 Monitoring kepatuhan hand hygiene.

Monitoring kepatuhan hand hygiene dilakukan oleh IPCN dan dievaluasi oleh
Komite PPI dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Komite Mutu keselamatan
Pasien sebagai indikator sasaran keselamatan pasien.
Pelaporan kepada Direktur dan umpan balik hasil monitoring dan evaluasi ke satuan
kerja dilakukan setiap 3 bulan oleh Komite PPI.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan dan pelaporan sarana prasarana dilakukan oleh Komite PPI dengan
menggunakan formulir pemantauan sarana dan prasarana. Pemantauan kepatuhan hand
hygiene dilakukan oleh satuan kerja dan dievaluasi oleh komite PPI dengan menggunakan
formulir observasi hand hygiene compliance.
 Lampiran 1

FORM OBSERVASI
KEPATUHAN HAND HYGIENE

Rumah Sakit Ruang rawat

Tgl Observasi
Observer

Profesi Profesi Profesi Profesi

Kode Kode Kode Kode
Waktu Waktu Waktu Waktu
Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action
Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.
HR HR HR HR
1 Bef-asept. 1 Bef-asept. 1 Bef-asept. 1 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr

Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.

HR HR HR HR
2 Bef-asept. 2 Bef-asept. 2 Bef-asept. 2 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr

Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.

HR HR HR HR
3 Bef-asept. 3 Bef-asept. 3 Bef-asept. 3 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr

Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.

HR HR HR HR
4 Bef-asept. 4 Bef-asept. 4 Bef-asept. 4 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr
 Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.
HR HR HR HR
5 Bef-asept. 5 Bef-asept. 5 Bef-asept. 5 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr
Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.
HR HR HR HR
6 Bef-asept. 5 Bef-asept. 5 Bef-asept. 5 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr

Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.

HR HR HR HR
7 Bef-asept. 6 Bef-asept. 6 Bef-asept. 6 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr

Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat. Bef.pat.

HR HR HR HR
8 Bef-asept. 7 Bef-asept. 7 Bef-asept. 7 Bef-asept.
HW HW HW HW
Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f. Aft.b.f.
 missed  missed  missed  missed
Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat. Aft-pat.
 gloves  gloves  gloves  gloves
Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr Aft.p.surr