FORM AUDIT PENGANGKUTAN LIMBAH MEDIS PIHAK KE 3

Hari :

Tanggal/Jam :

No Diskripsi Ya Tidak Keterangan

1. Tepat waktukah pihak ke tiga mengangkut

limbah medis

2. Petugas memakai pakaian kerja sewaktu

pengambilan?

3. Apakah petugas menggunakan APD (masker)

4. Apakah petugas menggunakan APD (handskun)

5. Apakah petugas menggunakan APD (sepatu

bood)

6. Apakah petugas menggunakan APD (Helm)

7. Petugas menimbang limbah medis non tajam

dengan benar

8. Petugas menimbang limbah medis tajam

dengan benar

9. Petugas menimbang limbah medis botol infus

dengan benar

10. Apakah petugas pengambilan sopan(beri

nama)

Skor penilaian

Sangat Baik : 90 - 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 - 69%