PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUDAK
KECAMATAN PUDAK
Jalan Raya Pudak - Pulung No. 01 Email: Puskesmaspudak@gmail.com
PUDAK Kode Pos 63483

MONITORING PENGGUNAAN SPILL KIT

No. Penilaian Nilai

Ya Tidak
1. Dapat mengidentifikasi dan waspada terhadap cairan tubuh infeksius
2. Mengambil 1 set spill kit dan papan tanda peringatan lantai basah
3. Memasang papan tanda peringatan dekat sekitar area tumpahan darah
atau cairan tubuh
4. Membuka set spill kit dan memakai APD dengan urutan gaun pelindung,
masker, kacamata dan sarung tangan
5. Menaruh gulungan koran atau bahan yang menyerap cairan di sekeliling
cairan agar tidak menyebar
6. Menaburkan bubuk klorin pada tumpahan darah/cairan tubuh dan biarkan
selama 2 menit
7. Sambil menunggu klorin bekerja, membuka dan menyiapkan plastik
berwarna kuning
8. Membersihkan tumpahan darah/cairan tubuh tersebut dengan gulungan
koran/ bahan yang menyerap cairan terlebih dahulu, lalu membersihkan
tumpahan darah/cairan tubuh dengan kain yang dapat menyerap cairan
9. Membuang kain atau bahan yang bisa menyerap cairan tubuh kedalam
plastik kuning
10. Melepaskan sarung tangan dan membuangnya ke plastik kuning
11. Melepaskan gaun pelindung dan membuangnya ke plastik kuning
12. Mencuci tangan
13. Melepaskan masker lalu membuangnya ke plastik kuning
14. Melepaskan kacamata lalu menyimpannya ke kotak spill kit
15. Mengikat plastik kuning yang berisi alat dan barang yang sudah
terkontaminasi
16. Membuang plastik kuning ke tempat sampah medis
17. Membereskan dan mengembalikan peralatan spill kit ditempat
penyimpanannya
18. Mengisi lembar regulasi spill kit

CR = (Ya / (Ya+Tidak) X 100% =

Ruangan yang dimonitor :
Petugas yang dimonitor :
Petugas yang memonitor :
Ponorogo, ………………………….

Penanggung Jawab PMKP

Sindu