Pada hari ini, Senen tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
PIHAK KESATU
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Pengguna Barang Milik Daerah pada Dinas Perdagangan Koperasi dan Usaha
Mikro Kabupaten Ponorogo.
PIHAK KEDUA
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
yang Selanjutnya, disebut Peminjam
PIHAK KESATU sepakat menyerahkan Kendaraan dinas kepada PIHAK KEDUA dengan
Merk/Type : HONDA/ MCB 97 WIN
No.Rangka : MH1HABDC142K002982
No.Mesin : HABCE1002985
Warna : Hitam
Tahun : 2002
Nopol : AE 2507 SP
. . . .
Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. . NIP. .