Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG

ILIR
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Jalan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Provinsi Sumatera Selatan Kode Pos 31211 dpkp.pali@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PENGUJIAN CORE DRILL BETON


Nomor : 028 / /BACDB/DPKP/2022

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Dua


Puluh Dua ( – - 2022) bertempat di Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Instansi : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Penukal Abab
Lematang Ilir
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : .............................................
Jabatan : ..............................................
Alamat : ............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah bersama sama melakukan pemeriksaan Hasil Core Drill Beton dalam pelaksanaan
Paket Pekerjaan.
Nama
Kegiatan : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Nomor
Kontrak : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan Lapangan Core Dril Beton terlampir.
Adapun Berita Acara Hasil Pemeriksaan Hasil Core Drill Beton ini kami buat,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Pengawas, Pengawas Lapangan, Penyedia Jasa,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

….................................... …............................................... …...............................................


Site Engineer NIP. ....................................... .........................................

...................................................... …...................................................
NIP. ........................................... NIP. ...........................................
Mengetahui, Menyetujui,

Tembusan :
1. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
2. Arsip

Anda mungkin juga menyukai