Nomor :

Lampiran :
Hal : Salinan SPPT PBB
Tahun pajak ........ Kepada Yth.
Kepala BPKPAD Kab. Batang
Di
BATANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Nomor SPPT/NOP : 33.25.

Nomor Telepon : .........................................................................................................................

Dengan ini mohon salinan SPPT PBB tahun ................................../ Keterangan Nilai Jual Obyek Pajak
(NJOP) tahun ................................

Dasar permohonan ini adalah :

1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................

Bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy identitas Wajib Pajak, dan identitas kuasa Wajib Pajak dalam hal dikuasakan
2. Foto copy SPPT tahun sebelumnya dari SPPT yang diminta.
3. Lunas PBB dari tahun 2002 hingga tahun berjalan.
4. Surat Keterangan kehilangan SPPT dari desa setempat.
5. Bukti kepemilikan : Sertifikat dll

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Pemohon