1771

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT BANJAR SERASAN
NOMOR : 30/Pusk-BS/2021

TENTANG

PROSEDUR RUJUKAN DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT BANJAR SERASAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT BANJAR SERASAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemantapan kinerja pada

kegiatan/ program Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Banjar Serasan;
b. bahwa untuk peningkatan pelayanan di
tingkat Pusat Kesehatan Masyarakat perlu
adanya penetapan sistem Pengeloaan Rujukan
pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Banjar Serasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Banjar Serasan tentang Prosedur
Rujukan;

Mengingat : Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktik Klinis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek
mandiri Dokter Gigi;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2010
tentang Pelayanan Publik Pemerintah Kota
Pontianak;
Peraturan Walikota Nomor 30 Tahun 2013
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan dan Penerapan Standar Pelayanan
11 di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak;
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kota
Pontianak Nomor 4357.6/D-KES/TAHUN 2015
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Pusat
Kesehatan Masyarakat di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Pontianak;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANJAR
SERASAN TENTANG PROSEDUR RUJUKAN DI
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT BANJAR SERASAN.

Kesatu : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan Rujukan di

Pusat Kesehatan Masyarakat dibuat Pedoman
Sistem rujukan sebagaimana terlampir yang
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila terjadi kekeliruan
didalamnya maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
pada tanggal : 6 Januari 2021

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BANJAR SERASAN,

RUSNAINI
 LAMPIRAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BANJAR SERASAN
NOMOR : 30/Pusk-BS/2021
TENTANG : PROSEDUR RUJUKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT BANJAR
SERASAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Pusat Kesehatan Masyarakat ke

Rumah Sakit
a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding.
2) Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan
Standar Operasional prosedur (SOP).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan
bahwa unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga
kesehatan yang kompeten dibidangnya dan mengetahui
kondisi pasien.
5) Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans
dan diserah terimakan oleh petugas, agar petugas dan
kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di ruang
tindakan mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk
atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan.
6) Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi
tertentu (spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I
(Pusat Kesehatan Masyarakat) dapat merujuk langsung ke
rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut.

b. Prosedur Administratif:
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2) Membuat rekam medis pasien.
3) Menjelaskan/memberikan Informed consent.
4) Membuat surat rujukan pasien.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6) Menyiapkan sarana transportasi
7) Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi
pasien
8) Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke
tempat rujukan yang dituju.

2. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

a. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang
mampu mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
b. Di dalam ambulance tersedia sarana prasarana  life saving (sesuai
kondisi pasien).
c. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulans dengan
rumah sakit perujuk.
d. Pengoperasian mobil ambulans sesuai aturan lalu lintas.
 e. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di
dalam ambulans dicatat dalam catatan monitoring pasien/surat
rujukan berupa keadaan umum pasien, tingkat kesadaran pasien,
vital sign pasien.

3. Prosedur sistem informasi rujukan dari Pusat Kesehatan

Masyarakat ke Rumah Sakit:
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas
kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien
yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan
antara lain: nama pusat kesehatan masyarakat, nama pasien
yang dirujuk, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan,
termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan
pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang
memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang
dianggap perlu dan penting.

b. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan
mengisi surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain :
nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki,
tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor
spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis
pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta
diagnosis klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan /
spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima
dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan
menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.

4. Prosedur Rujukan Horizontal (Pusat Kesehatan Masyarakat ke

Pusat Kesehatan Masyarakat)
Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana
Pusat Kesehatan Masyarakat tidak memiliki kelengkapan yang
seharusnya ada didalam Pusat Kesehatan Masyarakat seperti,
reagen guna tes mantoux, pemeriksaan Elektro kardiogram pada
saat kertas Elektrokardiogram habis maupun rusak,
pemeriksaan laboratorium darah pada saat reagen habis, d an
lain-lain.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BANJAR SERASAN,

RUSNAINI