LAPORAN KASUS

PSIKOTIK AKUT

Pembimbing :
dr. Dayang Marta

Oleh :
Novita Iskandar
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Sdr. G
 Umur : 24 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Tempat/ Tanggal Lahir : Ensibau, 02-01-1994
 Pendidikan : SMA
 Agama : Katholik
 Status Pernikahan : Belum Menikah
 Pekerjaan : Berkebun
 Alamat : Dsn Ensibau, Semirau
Jangkang
 Tanggal ke rumah sakit : 25 April 2018
RIWAYAT PSIKIATRI

 Autoanamnesa : dengan pasien dilakukan pada tanggal 25

April 2018 pukul 14.00WIB
 Alloanamnesa : didapatkan dari ayah pasien.
 Keluhan Utama :
 Satu minggu terakhir emosi tidak stabil dan berteriak-teriak
Riwayat Penyakit Sekarang

 Autoanamnesa:
 Pasien mengaku di rumah sulit tidur selama 3 hari. Sering
marah-marah tanpa alasan yang jelas. Pasien mengaku banyak
pikiran yang tidak dapat dimengerti, sehingga membuat
kepalanya terasa berat dan sulit untuk tidur. Pasien juga tidak
mengetahui kenapa dia marah dan kepada siapa dia marah.
 Pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk keluar dari dalam tubuhnya.
 Alloanamnesa:
 Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, dengan kondisi
satu minggu terakhir emosi tidak stabil, berteriak-teriak, dan
melempar barang. Pembicaraan yang tidak jelas. Sulit tidur
selama 3 hari. Kegiatan sehari-hari pasien rajin membaca
alkitab dirumah. Pasien juga sering membawa patung yesus
dirumah. Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki
keinginan ingin menjadi pastor. Sejak gagal tes untuk menjadi
pastor ± 1 tahun pasien sering menyendiri dikamar dan
menjadi kurang bersemangat seperti biasanya .
Riwayat Gangguan Sebelumnya

 Riwayat Psikiatrik
 Menuru Alloanamnesis :
 Gejala gangguan jiwa seperti berteriak-teriak dan marah-
marah baru mulai satu minggu ini.

 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

 Riwayat penggunaan zat psikoaktif, konsumsi alkohol dan
merokok disangkal.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

 Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

 Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup
bulan, dan kelahiran normal di rumah sakit.
 Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
 Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup
berat.
 Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
 Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal.
 Masa Kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
 Pasien termasuk yang aktif dalam kegiatan kerohanian, ps sering
ikut koor d gereja, dan ikut pelayanan di gereja.
Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Psikoseksual
 Pasien belum pernah pacaran
 Riwayat Pelanggaran Hukum
 Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum
maupun berurusan dengan pihak berwajib.
 Riwayat Aktivitas Sosial
 Pasien sering berinteraksi di lingkungan tetangga dan hubungan
antar tetangga cukup baik
 Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
 Tidak dapat dinilai
 Mimpi
 Mimpi menjadi seorang pastor.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
 Penampilan
 Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun, mengenakan kaos hitam dan celana
training, berkulit sawo matang.
 Perilaku Dan Aktivitas Motorik
 Pasien tampak tenang dan Kontak mata baik.
 Sikap terhadap Pemeriksa
 Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.

Mood dan Afek

 Mood : sesuai
 Afek : sesuai
 Keserasian : serasi
 Bicara
 Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, volume suara agak keras
dengan artikulasi yang cukup jelas., intonasi tidak monoton.
 Gangguan Persepsi
 Halusinasi audiotorik : mendengar bisikan-bisikan yang memintanya
untuk keluar dari tubuhnya
 Halusinasi visual : disangkal
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

 Pikiran
 Proses pikir
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas pikiran :Baik
 Hendaya bahasa : Tidak ada
Isi pikir
 Waham : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham bizzare : Tidak ada
 Gagasan bunuh diri : Tidak ada
 Gagasan membunuh : Tidak ada
Bentuk Pikir
 Asosiasi longgar : tidak ada
 clang association : tidak ada
 Flight of ideas : tidak ada
 Daya Ingat
 Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien
 Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien masih mengingat kejadian 1-2 bulan
yang lalu.
 Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi
hari
 Daya ingat segera : Pasien dapat mengingat pertanyaan pemeriksan dan
menjawabnya dengan sesuai.
 Kesadaran dan Fungsi Intelekual (kogniif)
 Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam, pasien dapat
mengingat hari dan tanggal pada saat dilakukan wawancara.
 Tempat : Baik, pasien dapat menyebutkan bahwa sekarang ia berada di RSU M.Th
Djaman
 Orang :Baik, pasien dapat mengenali ayahnya di rumah sakit serta dokter yang
memeriksanya.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
 Status Internus
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 TandaVital
 Pernapasan : 20x / menit
 Nadi : 80x / menit
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Bentuk normal

 Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis
 Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret
 Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret
 Mulut: Bibir tidak kering, letak uvula ditengah.
 Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop & murmur (-)
 Paru-Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Supel, Timpani, Bising usus dalam batas normal
 Status Neurologi: Refleks Fisiologis: +/+ Refleks Patologis: -/-, Gejala
ekstrapiramidal (-)

 Pemeriksaan Laboratorium
 Tidak ada data.
FORMULA DIAGNOSIS
 Berdasarkan dari hasil anamnesa dan menurut PPDGJ III, maka dapat
disimpulkan sebagai berikut:
 Aksis I:
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa pasien tidak memiliki
riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi
medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik
(F00 - F09) dapat disingkirkan.
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan riwayat
penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat
mengkonsumsi alkohol, hanya sesekali pasien merokok. Oleh karena itu,
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif atau alkohol (F10 – F19) dapat disingkirkan.
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan :
 Episode yang berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan
cukup berat sampai mengacaukan hampir seluruh aktivitas
sosial yang biasa diakukan. Maka dapat disimpulkan pasien
mengalami Psikotik Akut
 Aksis II
 Berdasarkan autoanamenesa dan alloanamnesa, tidak
ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk
menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak
ditemukan diagnosis untuk Axis II.
 Aksis III
 Berdasarkan autoanamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis
didapatkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit yang
mempengaruhi kondisinya sekarang.

 Aksis IV
 Berdasarkan autoanamnesa, kemungkinan disebabkan:
 Masalah Pendidikan, gagal tes untuk menjadi seorang pastor

 AksisV
 Global Assesment of Functioning (GAF) Scale: 50-41 (Gejala
berat,disabilitas berat)
 FORMULASI TERAPI
A. Psikofarmaka
 1. Haloperidol tab 2x2 mg
 2. Heximer tab 2 x 2 mg (Trihexyphenidyl hydrochloride)
jika perlu
 3. Lorazepam tab 1 x 2 mg
 Psikoterapi
 Terapi Suportif
 Pengawasan minum obat.
 Memberi dukungan kepada pasien untuk rajin minum obat

 Terapi Psikososial:
 Konseling keluarga : memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit
yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam kepatuhan
pengobatan pasien
 Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi agar pasien tidak jenuh
dan bosan di lingkungan RS

 Terapi perilaku:
 Mengajakan pasien untuk mengikuti kegiatan-kegiatan agar dapat besosialisasi dengan
lingkungan sekitar
 Pasien diingatkan untuk rajin berdoa
 PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Ad Functionam : Dubia ad Malam
 Ad Sanationam : Dubia ad Malam
PSIKOTIK AKUT
Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
 Gangguan psikotik merupakan gangguan jiwa yang ditandai
oleh adanya gangguan dalam kemampuan menilai realita
(RealityTesting Ability).
 Ditandai dengan adanya halusinasi dan atau delusi (waham).
 Hilangnya kemampuan dalam membedakan diri dari
lingkungannya, pembicaraan yang kacau atau perilaku yang
kacau atau katatonik.
 Epidemiologi
 Pada umumnya gangguan ini dianggap jarang.
 Diperkirakan 1,4% per 100.000 orang.
 Gangguan lebih sering pada dewasa muda.
 Gangguan mungkin paling sering pada pasien pada sosioekonomi
rendah.
 Dan gangguan kepribadian sebelumnya (paling sering gangguan
histrionik, narsistik, paranoid, skizotipal).
 Etiologi
 Penyebabnya tidak diketahui secara pasti.
 Namun diduga memiliki kerentanan biologis.
 Pedoman Diagnostik
- Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan
prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari
gangguan ini, yang dipakai adalah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu) sebagai ciri khas yang
menentukan seluruh kelompok.
b. Adanya sindroma yang khas (berupa polimorfik atau
schizophrenia-like)
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga
dispesifikasi dengan karakter ke 5; x0= tanpa penyerta stress
akut; x1= dengan penyerta stress akut).
d.Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.
 Klasifikasi
a. Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia.
b. Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia.
c. Gangguan psikotik lir-skizofrenia akut.
d. Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham.
e. Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya.
f. Gangguan psikotik akut dan sementara YTT.
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Tanpa
Gejala Skizofrenia
Pedoman diagnostik
 Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:
a. Onset harus akut.
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah
dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari
yang sama.
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya.
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun
dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi
kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.
 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut
Dengan Gejala Skizofrenia
Pedoman diagnostik
 Memenuhi kriteria a, b, c diatas yang khas untuk gangguan
psikotik polimorfik akut.
 Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu
sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas.
 Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan
maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.
 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Akut
Pedoman diagnostik
 Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:
a. Onset gejala psikotik harus akut.
b. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya
gambaran klinis yang jelas psikotik.
c. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
 Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu
lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah
menjadi skizofrenia.
 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan
Predominan Waham
Pedoman diagnostik
 Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:
a. Onset dari gejala psikotik harus akut.
b. Waham dan halusinasi harus sudah ada dalam sebagian besar waktu
sejak berkembangnya keadaan psikotik yang jelas.
c. Baik kriteria untuk skizofrenia maupun untuk gangguan psikotik
polimorfik akut tidak terpenuhi.
 Kalau waham-waham menetap lebih dari 3 bulan lamanya, maka
diagnosis harus diubah menjadi Gangguan Waham Menetap. Apabila
hanya halusinasi yang menetap untuk lebih dari 3 bulan lamanya ,
maka diagnosis harus diubah menjadi Gangguan Psikotik Nonorganik
Lainnya.
 Terapi
Farmakoterapi:
 Obat antipsikotik
- Haloperidol
- Chlorpromazine
 Obat antiansietas
- lorazepam
- Benzodiazepin

Psikoterapi
 Psikoterapi individu
 Psikoterapi keluarga
 Psikoterapi kelompok
 DAFTAR PUSTAKA
 Departemen Kesehatan RI: Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan pertama. Departemen
Kesehatan. Jakarta: 1993.
 Kaplan & Sadock. Synopsis of Psychiatry. 8th edition. Lippincott.
Williams&Wiilkins. Philadelphia:1998.
 Maslim, Rasdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan
ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan pertama. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta: 2001.
TERIMA KASIH