Laporan Kasus

“Peritonitis Generalisata e.c. Apendisitis Perforasi”

Pembimbing:
dr.Dayang Marta

Disusun oleh:
Novita Iskandar
Identitas
• Nama : Tn. SA
• Usia : 30 tahun
• No RM : 735 XXX
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Dsn Bodok,Parindu
• Masuk RS : 11-04-2018
Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri seluruh perut dirasakan sejak 1 jam SMRS. Nyeri terus menerus
yang tidak berkurang saat beristirahat, dan memberat saat bergerak atau
berubah posisi. Nyeri diawali pada daerah ulu hati dan berpindah ke
perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Terdapat mual dan
muntah 3x/hari isi makanan, berwana kuning, sebanyak setengah gelas
aqua. Terdapat juga demam yang terus menerus sejak 1 minggu yang
lalu. Tidak dapat BAB dan kentut 1 hari SMRS. BAK < 3x/ hari, tidak
nyeri saat berkemih. Nafsu makan dan minum menurun sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan BAB yang tidak teratur (sekali/ 3
hari) dengan konsistensi keras, dan jarang mengonsumsi air maupun
buah dan sayur.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
▫ Hipertensi (-)
▫ Diabetes melitus (-)
▫ Gastritis (-)
▫ Riwayat pemakaian obat NSAID, jamu (-)
▫ Riwayat alergi obat dan makanan (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga:

▫ Hipertensi (-)
▫ Diabetes melitus (-)
Pemeriksaan Objektif
• Keadaan umum : tampak sakit berat
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital
▫ TD : 110/80 mmHg
▫ Nadi : 128 x/menit, regular, isi cukup
▫ RR : 32 x/menit
▫ Suhu : 38,6 0C
• BB : 60 kg
Status Generalisata
• Kulit: Anemis (-), ikterik (-), turgor (kembali
lambat)
• Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (+/+)
• Leher: pembesaran KGBservikal (-/-)
• Jantung
▫ Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
▫ Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga
V, linea midclavicularis sinistra
▫ Perkusi :
 Batas atas jantung di sela iga III linea parasternal
sinistra
 Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra
 Batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicularis
sinistra
▫ Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, reguler,
murmur(-), gallop(-)
• Paru-paru
▫ Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi
dan ekspirasi; retraksi suprasternal,
supraklavikula, subkostal (-)
▫ Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan
dan kiri teraba sama kuat
▫ Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
▫ Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
• Abdomen
▫ Inspeksi : Distended (+), darm contour (-), darm
steifung (-), tidak tampak kelainan kulit
▫ Auskultasi : Bising usus (+) ↓, burborigme (-),
metallic (-)
▫ Palpasi : Nyeri tekan seluruh kuadran (+), defense
muscular seluruh kuadran (+) dengan punctum
maximum di titik McBurney
▫ Perkusi : Nyeri ketok seluruh kuadran (+)
• Ekstremitas: Akral hangat, edema(-), CRT <2 detik
• Rectal Toucher:
▫ Tonus m.sfingter ani: melemah
▫ Ampula rekti: longgar
▫ Mukosa: licin
▫ Nyeri: seluruh arah jarum jam
▫ Masaa (-), lendir (-), darah (-)
▫ Prostat :
 Sulkus medianus teraba
 Pole atas teraba
 Permukaan licin
 Konsistensi kenyal
 Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 14.9 g/dL
Eritrosit 5.7 jt/ul
Hematokrit 47.2 0
Trombosit 378 10^3/ul
Lekosit 21 10^3/ul
Netrofil 20 %
Limfosit 27 %
Monosit 7.9 %
Eosinofil 3 %
Basofil 0.5 %
MCH 28.5 Pg
MCHC 35.0 g/dL
MCV 81.3 fL
RDW 12.2 %
MPV 10.2 fL
PDW 10.8 fL
Waktu pendarahan 2’00’’  
Waktu pembekuan 5’00’’  
Abdomen 2 posisi
 BNO 2 POSISI
• Posisi AP
▫ Preperitoneal fat (-)
▫ Psoas line (-)
▫ Dinding usus menebal (+)
• Posisi Left lateral Decubitus
▫ Air fluid level (+)
▫ Dinding usus menebal (+)
Diagnosa Kerja
• Peritonitis Generalisata e.c. Apendisitis perforasi

PENATALAKSANAAN
• Pasang DC, NGT
• IVFD RL loading 1000cc. Maintanance  20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1g/ 12 jam
• Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
• Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam
• Inj. Antrain 1 amp/ 8 jam
• Inf. Metronidazole 500mg/8 jam
• Operatif: Laparatomi + Apendektomi Cito
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
 PERITONITIS

Peritonitis adalah proses inflamasi pada peritoneum.

Klasifikasi
• Peritonitis Primer
▫ Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui
penyebaran limfatik dan hematogen. Paling umum terjadi
peritonitis primer adalah peritonitis bakterial spontan akibat
penyakit liver menahun yang dikarenakan adanya asites
sehingga menyebar melalui aliran limfatik.
• Peritonitis Sekunder
▫ Peritonitis Sekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi
dalam abdomen.
• Peritonitis Tersier
▫ Peritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat
operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali.
Table 1 : Penyebab Peritonitis Sekunder
Causes
Source Regions
Malignancy
Esophagus Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Peptic ulcer perforation

Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma,
Stomach gastrointestinal stromal tumor)
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*
Peptic ulcer perforation
Duodenum Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*
Cholecystitis
Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or
common duct
Biliary tract Malignancy
Choledochal cyst (rare)
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Pancreas
Small bowel
Large bowel and appendix
Uterus, salpinx, and ovaries
Pancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones)
Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*
Ischemic bowel
Incarcerated hernia (internal and external)
Closed loop obstruction
Crohn disease
Malignancy (rare)
Meckel diverticulum
Trauma (mostly penetrating)
Ischemic bowel
Diverticulitis
Malignancy
Ulcerative colitis and Crohn disease
Appendicitis
Colonic volvulus
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic
Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tubo-
ovarian abscess, ovarian cyst)
Malignancy (rare)
Trauma (uncommon)

*Trauma iatrogenik diantaranya dikarenakan prosedur endoskopi, post operasi

terjadi anastomosis dan luka pada usus, mungkin dikarenakan efek mekanik atau
termal atau adanya kebocoran hingga menimbulkan adhesi dan lainnya.
 Patofisiologi
• Peritoneum adalah suatu membran serosa yang
terdiri dari sel mesothelial yang melapisi dinding
abdomen hingga pelvik dan berfungsi untuk
melindungi organ-organ intra abdominal.
• Peritoneum mempunyai flora normal.
• Bila terjadi suatu proses patologis, apakah itu
pertambahan jumlah kuman, masuknya kuman
baru yang invasif dan jumlah melebihi 105, atau
sistem imun tubuh yang kurang atau lemah, maka
keseimbangan akan terganggu dan muncul reaksi
tubuh seperti proses inflamasi.
• Pada keadaan normal, volume intra peritoneum
adalah kurang dari 50 mL.
• Peritoneum terbagi menjadi dua lapis yaitu
peritoneum parietal dan peritoneum viseral.
 Tabel 2. Etiologi
Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier

Etiologic Organisms
Peritonitis Antibiotic Therapy
(Type) (Suggested)
Class Type of Organism

E coli (40%)
K pneumoniae (7%)
Pseudomonas
species (5%)
Proteus species (5%)
Third-generation
Primary Gram-negative Streptococcus species
cephalosporin
(15%)
Staphylococcus
species (3%)
Anaerobic species
(<5%)
 E coli
Enterobacter species
Gram-negative
Klebsiella species
Proteus species Second-generation
Streptococcus species cephalosporin
Gram-positive
Enterococcus species Third-generation
cephalosporin
Penicillins with
anaerobic activity
Secondary Bacteroides fragilis Quinolones with
Other Bacteroides anaerobic activity
species Quinolone and
Anaerobic Eubacterium species metronidazole
Clostridium species Aminoglycoside and
Anaerobic metronidazole
Streptococcus species
 Second-generation cephalosporin
Third-generation cephalosporin
Penicillins with anaerobic
activity
Quinolones with anaerobic
activity
Enterobacter species
Quinolone and metronidazole
Tertiary Gram-negative Pseudomonas species
Aminoglycoside and
Enterococcus species
metronidazole
Carbapenems
Triazoles or amphotericin
(considered in fungal etiology)
(Alter therapy based on culture
results.)
Diagnosis :
• Anamnesis:
▫ Keluhan nyeri seluruh perut (akut abdomen)
▫ Keluhan perubahan kesadaran
▫ Demam
▫ Anoreksia, vomitus, perut kembung, tidak bisa
b.a.b., flatus.
• Pemeriksaan Fisik:
▫ Tanda vital : Kesadaran menurun, Tekanan
darah(MAP) , takipneu, takikardi,
subfebris/febris.
Diagnosis :
▫ Thoraks: dapat ditemukan tanda-tanda
pneumoni, empyema.
▫ Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri
lepas, defance musculair, tanda-tanda ileus
paralitik : bising usus menurun.
▫ Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.
▫ Produksi urin berkurang.
Diagnosis :
• Pemeriksaan Laboratorium :
▫ Hemoglobin : Mungkin anemi
▫ Leukositosis/ Leukopeni.
▫ Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis
tersier).
• Diagnostik pencitraan :
▫ Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-).
▫ CT-Scan,USG = koleksi cairan (abses).
Terapi Peritonitis Sekunder (Akut)
• Operasi untuk mengontrol sumber primer
kontaminasi bakteri
• Terapi suportif: oksigen, dekompresi,
resusitasi cairan dan elektrolit.
• Antibiotika : Spektrum luas : gram positif,
negatif, dan anaerob.
Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Antibiotics choice Dosing/d

• Single drug
– Cefotixin 8-16 g
– Cefotetan 4g
– Ceftizoxime 4-6 g
– Ampicillin/sulbactam 12-18 g
– Ticarcillin/clavulanate 12.4-18.6 g
Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Double drug
Gentamicin + 5 mg/kg
Clindamycin or 2.4-3.6 g
Metronidazole 2g
Triple drug
Gentamicin + 2.4 - 3.6 g
Clindamycin or 2g
Metronidazole 4-6 g
Prinsip Laparotomi
• Prinsip I : Repair
Kontrol sumber infeksi
• Principle 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants
(peritoneal “toilet”)
• Prinsip 3: Dekompresi
Terapi “abdominal compartment syndrome”
• Prinsip 4 : Kontrol
Pencegahan & terapi infeski yang persisten/rekuren
atau pembuktian “ repair” & “ purge”
Prognosis
• Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa
lamanya proses peritonitis sudah terjadi. Semakin
lama orang dalam keadaan peritonitis akan
mempunyai prognosis yang makin buruk. Pembagian
prognosis dapat dibagi menjadi tiga, tergantung
lamanya peritonitis, yaitu :
▫ Kurang dari 24 jam : prognosisnya > 90 %
▫ 24 – 48 Jam : prognosisnya 60 %
▫ > 48 jam : prognosisnya 20 %
Terima Kasih