PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI(CPPT)

No. Dokumen Nomor Revisi: Halaman

RSMM/SPO/PAP/021 1/3
01

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur,
OPERASIONAL

2 Mei 2019 dr. Suriviana, M.Sc, Sp.A

Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah

PENGERTIAN pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien
dari Profesional Pemberi Asuhan Pasien (PPA).
Sebagai acuan :
TUJUAN 1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial,sosial
dan riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan
Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian
KEBIJAKAN pelayanan dan pengobatan pasien.

1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh

PROSEDUR
semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam
memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter,
perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dan apoteker).
2. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam.
3. Petugas menuliskan data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
Subjective (S)
keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari
anamnesa
Contoh :
S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
b. Objective (O)
hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien,
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi…… ronki -/-
 PENGISIAN CATATANPERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI(CPPT)

No. Dokumen Nomor Revisi: Halaman

RSMM/SPO/PAP/021 2/3
01
c. Assessment (A)
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O.
CONTOH
A : WD/ Status Asmatikus ; DD/ ALO ……dst (dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)
d. PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi /
tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi dalam
bentuk terukur
Contoh :
 Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax
ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
 Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus……,
berikan medika mentosa……. Dst
 Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor, catat
tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan
fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst
4. Jam : Ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis
dalam WIB. Contoh: 12.00 WIB.
5. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah / prosedur.
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani
pasien setelah kita yang ditulis secara lengkap dan
terperinci. Contoh :
a. Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
b. Mika-miki pasien setiap 4 jam, (ditulis oleh perawat untuk
perawat selanjutnya).
6. Nama/Paraf (DPJP harus membaca seluruh rencana
perawatan)
7. Di isi paraf, nama dan distempel. DPJP harus membaca
terlebih dahulu seluruh rencana perawatan sebelum
memberikan paraf dan nama.lalu distampel verifikasi.
8. Pemberi asuhan berkolaborasi dalam mengambil suatu
kesimpulan yang telah didiskusikan bersama dan hasil
tersebut dicantumkan dalam CPPT yang ditulis oleh DPJP.
 PENGISIAN CATATANPERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI(CPPT)

No. Dokumen Nomor Revisi: Halaman

RSMM/SPO/PAP/021 3/3
01

UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat

2. Unit perawatan insentif
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Kebidanan
5. Poliklinik