PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

BLUD RS
445/ / /2018 00 1/2
KONAWE
SELATAN
Ditetapkan oleh:
Direktur,
STANDAR Tanggal terbit :
PROSEDUR 11 / 03 / 2018
OPERASIONAL
dr. Boni Lambang Pramana, M.Kes
Pembina Gol. IV/a
Nip: 19770619 200604 1 015
Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan untuk
menilai kemampuan terhadap keefektifan dari asuhan medis,
keperawatan, dietisian, apoteker dan professional pemberi asuhan
lainnya yang diberikan dalam mengatasi masalah/diagnose
PENGERTIAN medis, keperawatan dan nutrisi. Perkembangan masalah
pasien/penyakit ditulis secara spesifik ditulis dan ditandatangani
oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya
dalam lembaran CPPT dengan metode SOAP (Subject, Object,
Assesment dan Planning) dimulai sebagai pelaksanaan hasil
asesmen awal dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal.
Sebagai acuan menerapkan langkah – langkah untuk :
1. Proses memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam
TUJUAN pemberian pelayanan dan pengobatan pasien.
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi
asuhan.
1. Peraturan Direktur Nomor 445/08/01-PER/2018 Tentang
KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Asuhan Pasien di BLUD RS Konawe
Selatan.
2. Pedoman Pelayanan Asuhan Terintegrasi dan Koordinasi
1. Lembar CPPT diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan
yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan,
fisioterapis, ahli gizi dan apoteker).
2. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam
3. Petugas menuliskan data dilembar catatan perkembangan
PROSEDUR
pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal
dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
a. Subjective (S)
Keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan
dari anamnesa. Contoh :
S: Klien mengeluh sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/ / /2018 00 2/2

BLUD RS
KONAWE
SELATAN
b. Objective (O)
Hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien. Contoh: Keadaan umum
gelisah, Tensi…., Nadi….., Ronchi -/-
c. Assesment (A)
Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja,
diagnosis differensial, atau suatu penilaian keadaan
berdasarkan hasil S dan O. Contoh :
A: WD/Status asmatikus;DD/ALO….dst (dokter)
A: Nyeri belum teratasi (perawat)
d. Planning (P)
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/tindakan,
rencana monitoring dan rencana edukasi dalam bentuk
terukur. Contoh:
Rencana diagnostic (D): Lakukan foto thorax AP/LAT;
Periksa GDP.
Rencana terapi/tindakan (Tx): Pasang infus…., berikan
medika mentosa…..dst
Rencana Monitoring (M): Pasang monitor, catat tanda-
tanda vital tiap 4 jam….Ukur saturasi O2…dst
Rencana Edukasi (E): Posisi harus…., kegiatan fisik
terbatas pada…. Diet yang boleh…..dst
4. Jam
Ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis dalam
WITA. Contoh: 12.00 WITA
5. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur
Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani
pasien setelah kita yang ditulis secara lengkap dan terperinci.
Contoh:
a. Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
b. Mika miki pasien setiap 4 jam (ditulis oleh perawat
untuk perawat selanjutnya).
6. Nama/Paraf (DPJP harus membaca seluruh rencana
perawatan)
Diisi paraf, nama dan stempel. DPJP harus membaca terlebih
dahulu seluruh rencana perawatan sebelum memberikan
paraf dan nama lalu distempel verifikasi.
1. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 2. Intensive Care Unit
3. Kamar Operasi