Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………... T.Tangan …………………........
Periode Pemeriksaan : …………........................... s/d ……………......................... Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : …………………………………….
Tekanan Kartu Bukti Petunju Kart
Posisi Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tanda
Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan k u
Mudah pemasa
No. APAR APAR APAR APAR Tabu Hand Noozl Tin Berlaku Isi Ganti pemaka Perik
dilihat Green Red Selang Label Segel ngan
ng le e ggi sampai ulang Baru ian sa