FORMULIR EVALUASI KAPATUHAN LARANGAN MEROKOK

Nama :

Tanggal :

Waktu :

N INDIKATOR YA TIDAK LOKASI YANG

O DIPERIKSA
1 Ditemukan orang merokok di dalam ruangan
2 Ditemukan ruangan khusus merokok didalam gedung
3 Ditemukan tanda dilarang merokok di ruangan
4 Tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api di dalam ruangan
6 Ditemukan puntung rokok di dalam ruangan
7 Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri
tembakau dalam bentuk sponsor promosi iklan rokok
8 Ditemukan penjualan rokok dilingkungan puskesmas

Petugas Inspeksi Koordinator Keamanan