NAMA DESA : PLUMBON

A. PENGENALAN TEMPAT

NO.
NAMA DESA NO. KK RT RW DESA/KELURAHAN

1. BOJONGSARI 3212150306098132 04 04 BOJONGSARI

2. BOJONGSARI 3212152910150004 003 005 BOJONGSARI
3. BOJONGSARI 3212151010180006 001 004 BOJONGSARI
4. BOJONGSARI 3212152312110011 003 003 BOJONGSARI
5. BOJONGSARI 3212160605200004 018 006 BOJONGSARI
6. BOJONGSARI 3212152406150011 002 003 BOJONGSARI
7. BOJONGSARI 3212150406096163 004 003 BOJONGSARI
 KECAMATAN NAMA ANAK NIK NO. BPJS

INDRAMAYU ABIZAR AL GHIFARI 3212151203200001

INDRAMAYU ANGGUN SAFITRI 3212156907170005 2962144451
INDRAMAYU HAYAN BRIYAN 3212152710180005 2503535501
INDRAMAYU WIGUN HARYANTO 3212153011190006 TDK ADA
INDRAMAYU MEYSHA PUTRI KAZAWA 3212166605200001 TDK ADA
INDRAMAYU DIFAH PERMATA SARI 3212156009190002 TDK ADA
INDRAMAYU M. NURABRAHAM 3212151205170002 2583165532
 LE
DI WIL

B. BIODATA BAYI / ANAK

KOMPLIKASI BAYI SAAT

BB LAHIR PB LAHIR BB TB LAHIR
USIA TANGGA SEKARA SEKARA
L LAHIR NG NG

NORMAL TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL

26/BLN 12/03/20 1 1 12.3 80

58/BLN 10/10/91 1 1 13.6 97.2
43/BLN 27/10/18 1 1 11 89
30/BLN 30/11/19 1 1 11. 5 81 1
24/BLN 26/05/20 1 1 8.9 75 1
31/BLN 20/09/19 1 1 9.2 80 1
60/BLN 12/05/17 1 1 13.2 96 1
 LEMBAR CHECKLIST PEMANTAUAN STUNTING
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PLUMBON TAHUN 2022

A BAYI / ANAK

KOMPLIKASI BAYI SAAT PEMBERIAN IMUNISASI POLA ASUH SEHAR-

LAHIR PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DASAR LENGKAP HARI

TIDAK YA TIDAK LENGKAP TIDAK ORANG TUA LAINNYA

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 SANITASI
LINGKUNGAN RIWAYAT PENYAKIT
NAMA IBU NAMA USIA IBU USIA
AYAH AYAH

SEHAT TIDAK PM PTM

1 RATI TARTO 43 50
1 SITI WINANTO 29 32
1 RINI KALIM 37 36
1 FITRIANINGSIH TARSO 33 44
1 DELA TOMAS 23 25
1 APRIYANTI YANI 24 35
1 SRI NURASA 34 36
 C. BIODATA ORANG TUA

NIK IBU NIK AYAH PEKERJAAN PEKERJAAN PENGHASILAN

IBU AYAH PER BULAN

3212155107790001 3212151504720014 PRT BURUH 1,000,000

3212155010910005 3212150207880003 PEDAGANG PEDAGANG 500.000
3212156509840005 3212161712850002 IRT BURUH 1.800.000
3212164404890004 3212150107780172 PRT BURUH 1.000.000
3212165006990004 3212152512960005 PEDAGANG KARYAWAN 1.200.000
3212154804980002 32121645098700005 IRT BURUH 500.000
3212155011880001 3212151611850001 PEDAGANG BURUH 500.000
 D. RIWAYAT PERSALINAN

USIA
KOMPLIKASI
NO. BPJS NO. BPJS ANAK KE KEHAMILAN BB LAHIR KEHAMILAN &
IBU AYAH BERAPA WAKTU PERSALINAN
MELAHIRKAN

470177651 ADA 4 38 MINGGU 3000 LILITAN

2234114368 471763269 1 39MINGGU 2600
2503534667 ADA 1 38 MINGGU 2400 KPD
471183254 2011359633 2 39MINGGU 3100
ADA ADA 1 39MINGGU 2800
TDK ADA TDK ADA 3 39 MINGGU 3000
471293357 471292503