BUKU REGISTRASI LABORATORIUM MIKROSKOPIK MALARIA

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan : Tahun :

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

Umur (Thn) Alasan Metode
No. No. Reg. Lab Nama Pasien/Tersangka Alamat Lengkap Positif
Pemeriksaan Pemeriksaan
Neg
L P Pf Pf+g Pfg Pv Pm Po Pk Pmix

Mengetahui,
Kepala,
Tanggal SD
diperiksa
 FORMULIR PEMERIKSAAN ULANG TINGKAT KABUPATEN / PROPINSI

Asal Sediaan Darah Nama pemeriksa ulang

Nama pemeriksa Kabupaten /Propinsi
Puskesmas /Kabupaten Tanggal / Bulan SD diterima
Tanggal / Bulan SD dikirim Tanggal / Bulan SD diperiksa

Diagnosa Kualitas Pembuatan Sediaan Darah

Pewarnaan Sediaan Darah
No. Kode SD Ketebalan SD tipis Ketebalan SD tebal SD tebal
UPK Kabupaten
Baik Tebal Tipis Baik Tebal Tipis terfiksasi Baik Asam Basa Kotor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah Sediaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Persentase ### ### ###
Hasil Baik 0

yang diberikan pengelola malaria kepada petugas uji silang

1. SD yang akan di lakukan uji silang
2. formulir dengan kode SD dari pengirim tanpa hasil diagnosa awal
Kolom 2 diisi oleh pengelola malaria (kode sediaan darah)
Kolom 3 dikosongkan, hasil dari puskesmas diisi kalau sudah ada hasil dari petugas uji silang
Kolom 4-15 diisi oleh petugas uji silang

Mengetahui,
Kepala,
 REKAPAN HASIL CROSSCHECK MIKROSKOPIS MALARIA
BULAN... TAHUN ...

September
Nama Jumlah Pembuatan / kualitas Sediaan Darah
No. NAMA UPK
Petugas SD SENSITIVITA SPESIVISITAS AKURASI ERROR Pewarnaan Sediaan Darah
S SPESIES RATE Volume Ketebalan
Terfik
Cukup Kurang Cukup Tebal Tipis Baik Asam Basa Kotor
sasi
1 Pusk A 100.0 100.0 82.4 12.0
2 Pusk B
3 Pusk C
4 Pusk D
5 Pusk E
6 Pusk F
7 RSUD
8 Klinik A

Rata-rata 100.0 100.0 82.4 12.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ### ###
Mengetahui,
email : upnien@yahoo.co.id Kepala….
 BUKU REGISTRASI LABORATORIUM MALARIA

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan : Tahun :

Metode Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

Umur (Thn) Alasan
No. No. Reg. Lab Nama Pasien/Tersangka Alamat Lengkap Pemeriksaan
Pemeriksaan Positif/Hitung parasit
Neg
L P Mikroskopis RDT Pf Pv Pm Po Pk Pmix

Mengetahui,
Kepala,
Tanggal SD
diperiksa
 LOGBOOK KEGIATAN PETUGAS LABORATORIUM PEMERIKSA MALARIA

Waktu Jumlah Sediaan Uji Kualitas Reagen

No. Tanggal Pengambilan/P Minyak
Mulai Selesai Pewarnaan Pembacaan
embuatan Imersi
RIUM PEMERIKSA MALARIA

Uji Kualitas Reagensia

Perawatan
Paraf Petugas
Methanol pH Buffer Giemsa Mikroskop

Mengetahui,
Kepala Fasyankes