Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tebo
Puskesmas : Lubuk Mandarsah
Nama Sekolah, Kelas : SDN 103 Lubuk Mandarsah
Tanggal/Bulan/Tahun : 14-Sep-21

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Koreng (Y/T)
Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Putri 10 P Y Y T 3 - - Y N T - SEHAT

2 Ade Dwi Saputra 10 L Y Y T 2 - - Y N T - SEHAT

3 M. Akbar 11 L Y Y Y 7 P T Y N T - SEHAT
4 Handoko 9 L Y Y T 2 P T Y N T - SEHAT
5 M. Amin 10 L Y Y T 12 - - Y N T - SEHAT

6 Raihan Setiawan 7 L Y Y T 4 - - Y N T - SEHAT

7 Fahri Wardani 9 L Y Y T 2 - - Y N T - SEHAT

8 Joan 12 L Y Y T 4 - - Y N T - SEHAT
9 Rifa'i 9 L Y Y T 5 - - Y N T - SEHAT
10
11
12
13

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2021 9
2. Jumlah Murid 127
3. Jumlah Murid Diperiksa 9
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 9
6. Jumlah Kasus RDT (-) 9
Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
18
Jenis Obat ***)
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tebo
Puskesmas : Lubuk Mandarsah
Nama Sekolah, Kelas : SDN 169 Lubuk Punggur
Tanggal/Bulan/Tahun : 14-Sep-21

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Koreng (Y/T)
Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Riski 10 L Y Y T 3 - - Y N T - SEHAT
2 Novi 9 P Y Y Y 6 P T Y N T - SEHAT
3 Ramadhan 10 L Y Y Y 4 P T Y N T - SEHAT
4 Musarofah 7 P Y Y T 2 - - Y N T - SEHAT
Andika
5 8 L Y Y T 3 - - Y N T - SEHAT
Syahputra
Bima
6 8 L Y Y T 2 - - Y N T - SEHAT
Alfadiansyah

7 Muhammad 9 L Y Y T 3 - - Y N T - SEHAT
Khaidar
8 Rehan 7 L Y Y Y 3 P T Y N T - SEHAT
9 Arif 8 L Y Y Y 3 U K Y N T - SEHAT
10 Imron 9 L Y Y Y 3 U K Y N T - SEHAT
11
12
13

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2021 9
2. Jumlah Murid 172
3. Jumlah Murid Diperiksa 10
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 10
6. Jumlah Kasus RDT (-) 10
Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
18
Jenis Obat ***)
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Tebo
Puskesmas : Lubuk Mandarsah
Nama Sekolah, Kelas : SMP N 44 Malako
Tanggal/Bulan/Tahun : 15-Sep-21

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Lama Sakit (hari)

Koreng (Y/T)
Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Khaidil 13 L Y T - - - - Y N T - SEHAT
2 Septian 12 L Y Y T 2 - - Y N T - SEHAT
3 Amar 12 L Y T - - - - Y N T - SEHAT
4 Kholid 14 L Y T - - - - Y N T - SEHAT
5 Farhan 13 L Y Y T 2 - - Y N T - SEHAT
6 Irkam 13 L Y T - - - - Y N T - SEHAT
7
8
9
10
11
12
13

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2021 9
2. Jumlah Murid 260
3. Jumlah Murid Diperiksa 6
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 6
6. Jumlah Kasus RDT (-) 6

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
18
Jenis Obat ***)