No.

RM : Tanggal :
PUSKESMAS PALAKKA KAHU Nama : Waktu :
Umur :
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
DATA SUBJEKTIF
1 Keluhan Utama:

2 Riwayat Menstruasi
Umur Menarche :...............
Lama Haid :................ Teratur / Tidak Teratur
Haid Terakhir :............... Taksiran Partus : ...............
Umur Kehamilan : ............ Pekan
3 Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas yang lalu
Umur Jenis
No Tanggal / Tahun Tempat Penolong Penyulit JK/BBL Ket
Kehamilan Persalinan

1
2
3
4
5

4 Kehamilan Sekarang
G P A
< 20 minggu Muntah Perdarahan
Nyeri Perut
> 20 minggu Pusing Sakit Kepala
Perdarahan
Nyeri Perut Nyeri Ulu hat
5 Riwayat KB Pil Suntk 1 Bulan Keluhan :
IUD Suntk 3 Bulan
MOW Alami (Kalender/Senggama Terputus)
MOP Implan
6 Riwayat Penyakit, Pengobatan dan Alergi
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Tidak Ada
Ada, Sebutkan ......................................................
Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir)
Tidak Ada
Ada, Sebutkan Nama Obat Dosis Terakhir Konsumsi
............................. .............. .................................
............................. .............. .................................
............................. .............. .................................
Riwayat Penyakit
Hipertensi Asma Jantung DM TB Kejang Anemia PEB
Eklampsia Epilepsi
Lain - Lain ....................................................................................................................
7 Riwayat Psikososial
Status Perkawinan Kawin Tidak Kawin
Kawin Umur :
Suami Umur :
Usia Perkawinan :
Tinggal dengan : Suami Anak Sendiri Orang Tua
Famili Lain ...........................................................
Status Emosional: Normal Tertekan Cemas
Tidak Semangat Depresi Sulit Tidur
Kecurigaan Masalah Psikososial yang lain : .......................................................................
DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan Umum dan antropometri
Keadaan Umum : Sadar Somnolen Apat Koma
Tekanan Darah : mmHg P: x/mnt
BB Sebelum Hamil: kg N: x/mnt
Berat Badan Hamil: kg S: c
Tinggi Badan : cm LLA : cm

2 Mata : Anemis Pandangan Kabur Penglihatan Ganda

Dada : Keadaan putng susu : ASI : Kelainan Lain :
Ektremitas : Edema Tungkai : ...... / ........ Refleks Patella : .../...

3 Pemeriksaan Obstetrik
Leopold I : HIS :
Leopold II : DJJ : x/mnt Reguler
Leopold III : Irreguler
Leopold IV :

Pemeriksaan Dalam: Vulva : Presentase :

Vagina Penurunan :
Porto : Molase :
Pembukaan : Kesan Panggul :
Ketuban : Pelepasan :

4 Pemeriksaan Penunjang
Hb : Protein Urine : Golongan Darah :

ASSESSMENT : Bidan

PLANNING :
(................................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap