FORMULIR REGISTRASI LAYANAN IMS

KEMENKES RI

NO REKAM MEDIS
Tahun Bulan Tanggal Kode UPK No. Urut
RAHASIA
NO REGISTER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
pH negatif negatif negatif negatif negatif

Positif Positif Positif Positif Positif

SNIFF TEST negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif

CLUE CELLS negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif

RPR/VDRL TITER

TPHA/TPAA (TP RAPID) negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif

HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM LAINNYA
DIAGNOSA
DIAGNOSA

01. Servicitis 02. BV 03. Trikomoniosis 04. Kandidaasis 05. sifilis lanjut 07. DTV 09. Penyakit Radang Panggul 11. Tumbuhan genital/vegetasi 12. Herpes Genital 14. LGV 15. Uretritis
16. Urethritis non GO 17. DTU 18. Pembengkakan Skrotum 19. Proctitis 22. Ulkus Genital 23. Bubo Inguinal 24. Ulkus Mole 25. Bubo Kodilomata 26. Konjungtivitis neonatorum 27. Gonore

DIAGNOSA LAINNYA

PENGOBATAN DAN KONSELING

PENGOBATAN

01: Metronidazole 2grpoSD 04: Nystatin 100rbl U1x1. lsubvag.14hr 05: B.Penisilin 2,4jtIUIMSD 06: B. Penisilin 2,4jtIUIM3x1int1mg 08: Asiklofir 200mg5x1po7hr 09: Podopilin tingtur 10%
12: Azitromisin 1gr poSD 13: Eritromicin 500mg4x1po7hr 17: Metronidazole 2x500mgpo14hr 18: Eritromicin 500mg4x1po14 hr 22: Cefixime 400mg poSD 23: Cipro 500mg2x1po 3hr
24: Flukonazol 150 mgpoSD 25: Sefriakson 50-100mg/kgBB IMSD 26: Sirup eritromisin basa 50mg/kgBB po4x/hr14hr 99: Lainnya

Berikan Informasi Perilaku Sex aman (A,B,C) dan Layanan VCT, serta berikan Kartu Rujukan Pasangan
JUMLAH KONDOM Buah Buah Buah Buah Buah
DIBERIKAN

JUMLAH MATERI KIE Buah Buah Buah Buah Buah

DIBERIKAN

DIRUJUK KE VCT Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

DATA PEMERIKSA
TANDA TANGAN

NAMA PEMERIKSA

CATATAN

---------------batas akhir formulir -------------

 FORMULIR REGISTRASI LAYANAN IMS
KEMENKES RI

NO REKAM MEDIS
Tahun Bulan Tanggal Kode UPK No. Urut
RAHASIA
NO REGISTER

DATA KLIEN
ALAMAT

JENIS KELAMIN uMur StatuS pErKaWiNaN

laki-laki Perempuan Tahun Kawin Belum Kawin Cerai hidup Cerai Mati

PENDIDIKAN TERAKHIR
Tidak Pernah Sekolah Sd/sederajatnya SMP/sederajatnya SMA/sederajatnya Akademi/Perguruan Tinggi/sederajatnya

FaKtor riSiKo
WPS PPS Waria lSl IdU WBP Pasangan Risti Pelanggan PS lain-lain

DATA KUNJUNGAN
TANGGAL (Tgl/Blm/Thn) TANGGAL (Tgl/Blm/Thn) TANGGAL (Tgl/Blm/Thn) TANGGAL (Tgl/Blm/Thn) TANGGAL (Tgl/Blm/Thn)

KUNJUNGAN KE

ALASAN KUNJUNGAN
01. Penapisan Rutin 02. Sakit 03. Rujukan 04. PPB 90. lainnya

ALASAN KUNJUNGAN
01; Duh Tubuh 02; Gatal 03; Kencing Sakit 04; Nyeri Perut 05; Lecet 06; Bintil Sakit 07; Luka/Ulkus 08; Jengger 09; Benjolan 99; Tidak Ada 97; Menolak 98; Bukan IMS
ANAMNESA
STATUS KEHAMILAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

USIA KEHAMILAN 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
(trimester ke ...)
HUBUNGAN SEKS
TERAKHIR hari yang lalu hari yang lalu hari yang lalu hari yang lalu hari yang lalu

KONDOM HUS Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

TERAKHIR
JUMLAH PASANGAN
SEKS 1 MG TERAKHIR

KONDOM HUS 1 MG Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu

TERAKHIR
Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang

Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah

KONDOM HUS DENGAN Selalu Selalu Selalu Selalu Selalu

PACAR 1 MG TERAKHIR
Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang

Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah

CUCI VAGINA 1MG

TERAKHIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
* Khusus WPS

HASIL ANAMNESA
LAINNYA

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA KLINIS IMS
(boleh diisi lebih dari satu) ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
01; dTV 02; dTS 03; nyeri Perut 04; lecet 05; Bintil Sakit 06; Luka/Ulkus 07; Jengger 08; Bubo 10; DTU 11; Pembengkakan Scrotum 12; DTA 13: DTM 98; Menstruasi 99; Tdk Ada
HASil PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA
RUJUK LABORATORIUM Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PMN URETRA/SERVIKS negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif

DIPLOKOKUS INTRASEL negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif
URETRA/SERVIKS
PMN ANUS negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif
(Khusus Waria)
DIPLOKOKUS negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif
INTRASEL ANUS
T. VAGINALIS negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif

KANDIDA negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif negatif Positif