MTR/RKM/FARM-03 MTR/RKM/FARM-03

PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN

Jl. Pisangan Baru Timur No. 2A, RT.04/RW.09 Jl. Pisangan Baru Timur No. 2A, RT.04/RW.09
Telp. 021 - 22986382 , Faks. 021 - 21011622 Telp. 021 - 22986382 , Faks. 021 - 21011622
Kelurahan Pisangan Baru, Kecamatan Matraman Kelurahan Pisangan Baru, Kecamatan Matraman
JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR

Jakarta , ………....…………………. BPJS/ Umum Jakarta , ………....…………………. BPJS/ Umum

Umum
Dokter : Riwayat Alergi Obat Dokter : Riwayat Alergi Obat
No. SIP :  Ya, Obat ….………... No. SIP :  Ya, Obat ….………...
Poli :  Tidak Poli :  Tidak
R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur :
BB Anak : BB Anak :

BB Anak : BB Anak :
Umur : Umur :
Nama Pasien : Nama Pasien :

R/ R/
Tidak  Poli : Tidak  Poli :
Ya, Obat ….………...  No. SIP : Ya, Obat ….………...  No. SIP :
Riwayat Alergi Obat Dokter : Riwayat Alergi Obat Dokter :

BPJS/ Umum Jakarta , ………....…………………. BPJS/ Umum Jakarta , ………....………………….

JAKARTA TIMUR JAKARTA TIMUR

Kelurahan Pisangan Baru, Kecamatan Matraman
Telp. 021 - 22986382 , Faks. 021 - 21011622
Jl. Pisangan Baru Timur No. 2A, RT.04/RW.09
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
MTR/RKM/FARM-03
Kelurahan Pisangan Baru, Kecamatan Matraman
Telp. 021 - 22986382 , Faks. 021 - 21011622
Jl. Pisangan Baru Timur No. 2A, RT.04/RW.09
PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN
MTR/RKM/FARM-03
 TELAAH RESEP TELAAH RESEP
No. Aspek Telaah Beri Tanda () No. Aspek Telaah Beri Tanda ()
Ya Tidak Ya Tidak
1 Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan
2 Benar nama pasien 2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat 3 Benar nama obat
4 Benar dosis 4 Benar dosis
5 Benar waktu dan frekuensi pemberian 5 Benar waktu dan frekuensi pemberian
6 Benar cara pemberian 6 Benar cara pemberian
7 Ada tidaknya polifarmasi (≥ 5) 7 Ada tidaknya polifarmasi (≥ 5)
8 Ada atau tidaknya duplikasi 8 Ada atau tidaknya duplikasi
9 Interaksi obat yang mungkin terjadi 9 Interaksi obat yang mungkin terjadi
PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP
Perubahan Petugas Perubahan Petugas
Disetujui Disetujui
Tertulis Menjadi Farmasi Tertulis Menjadi Farmasi

INFORMASI YANG DIBERIKAN Paraf INFORMASI YANG DIBERIKAN Paraf

Nama obat Penyiapan Nama obat Penyiapan
Sediaan Peracikan Sediaan Peracikan
Dosis Pengemasan & e-tiket Dosis Pengemasan & e-tiket
Cara pakai Penyerahan Cara pakai Penyerahan
Indikasi Indikasi
Kontraindikasi Tanda Terima Obat Kontraindikasi Tanda Terima Obat
Interaksi obat Interaksi obat
Efek samping Efek samping
Penyimpanan obat di rumah Paraf Pasien Penyimpanan obat di rumah Paraf Pasien
No. RM : No. RM :
Alamat Tinggal : Alamat Tinggal :
No. Telp. / HP : No. Telp. / HP :

: No. Telp. / HP : No. Telp. / HP

: Alamat Tinggal : Alamat Tinggal
No. RM : No. RM :
Paraf Pasien Penyimpanan obat di rumah Paraf Pasien Penyimpanan obat di rumah
Efek samping Efek samping
Interaksi obat Interaksi obat
Tanda Terima Obat Kontraindikasi Tanda Terima Obat Kontraindikasi
Indikasi Indikasi
Penyerahan Cara pakai Penyerahan Cara pakai
Pengemasan & e-tiket Dosis Pengemasan & e-tiket Dosis
Peracikan Sediaan Peracikan Sediaan
Penyiapan Nama obat Penyiapan Nama obat
Paraf INFORMASI YANG DIBERIKAN Paraf INFORMASI YANG DIBERIKAN

Menjadi Farmasi Tertulis Menjadi Farmasi Tertulis

Disetujui Disetujui
Perubahan Petugas Perubahan Petugas
PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP PERSETUJUAN PERUBAHAN RESEP
Interaksi obat yang mungkin terjadi 9 Interaksi obat yang mungkin terjadi 9
Ada atau tidaknya duplikasi 8 Ada atau tidaknya duplikasi 8
Ada tidaknya polifarmasi (≥ 5) 7 Ada tidaknya polifarmasi (≥ 5) 7
Benar cara pemberian 6 Benar cara pemberian 6
Benar waktu dan frekuensi pemberian 5 Benar waktu dan frekuensi pemberian 5
Benar dosis 4 Benar dosis 4
Benar nama obat 3 Benar nama obat 3
Benar nama pasien 2 Benar nama pasien 2
Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan 1
Ya Tidak Ya Tidak
Beri Tanda () Aspek Telaah No. Beri Tanda () Aspek Telaah No.
TELAAH RESEP TELAAH RESEP