KLINIK IZZA KLINIK IZZA KLINIK IZZA

Jl. Hos Cokroaminoto, Kelurahan Macanang, Jl. Hos Cokroaminoto, Kelurahan Macanang, Jl. Hos Cokroaminoto, Kelurahan Macanang,
Kecamatan Tanete Riattang Barat Kecamatan Tanete Riattang Barat Kecamatan Tanete Riattang Barat
Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan, Telp. +62 852 9841 1187 Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan, Telp. +62 852 9841 1187 Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan, Telp. +62 852 9841 1187
RESEP RAWAT JALAN BPJS SWASTA RESEP RAWAT JALAN BPJS SWASTA RESEP RAWAT JALAN BPJS SWASTA
Alergi Obat Gangguan Fungsi Ginjal Hamil Alergi Obat Gangguan Fungsi Ginjal Hamil Alergi Obat Gangguan Fungsi Ginjal Hamil Menyusui
Benar Pasien Benar Obat Benar Pasien Benar Obat Benar Pasien Benar Obat Benar Dosis
Benar Rute Pemberian Benar Waktu Pemberian Benar Rute Pemberian Benar Waktu Pemberian Benar Rute Pemberian Benar Waktu Pemberian
Nama, SIP & TTD Dokter Nama, SIP & TTD Dokter Nama, SIP & TTD Dokter

R/ R/ R/

No. RM : BB : TB : No. RM : BB : TB : No. RM : BB : TB :

Nama : Waktu Pelayanan Nama : Waktu Pelayanan Nama : Waktu Pelayanan
Tgl.Lahir/Umur : Terima Resep : Tgl.Lahir/Umur : Terima Resep : Tgl.Lahir/Umur : Terima Resep :
Alamat : Serah Obat : Alamat : Serah Obat : Alamat : Serah Obat :