Jl. Lintas Halmahera, Bukulasa, Desa Bukit Durian Jl. Lintas Halmahera, Bukulasa, Desa Bukit Durian Kecamatan Oba Utara Kota Tidore Kepulauan Kecamatan Oba Utara Kota Tidore Kepulauan
Nomor Resep : Nomor Resep : Tgl Resep : Tgl Resep : Tgl Tertulis : Tgl Tertulis : Dari Dokter : Dari Dokter : Nama Pasien : Nama Pasien : Umur : Umur :