PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

Dr. RIZA NUR AZIZI Dr. RIZA NUR AZIZI

Dsn. Patoman Timur Rt.03/Rw. 2 Ds. Patoman Kec. Blimbingsari Dsn. Patoman Timur Rt.03/Rw. 2 Ds. Patoman Kec. Blimbingsari

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

KepadaYTH: KepadaYTH:
Dokter Jaga UGD............... Dokter Jaga UGD...............
Di Tempat Di Tempat

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap Pasien:
Nama Pasien : ..........................................................
Umur : ............................................ (Th/Bln)
Kelamin : ..........................................................
Alamat Rumah : ..........................................................
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap Pasien:
Nama Pasien : ..........................................................
Umur : ............................................ (Th/Bln)
Kelamin : ..........................................................
Alamat Rumah : ..........................................................

Anamnesa : Anamnesa :

Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik :

Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :

Terapi/Obat yang telah diberikan : Terapi/Obat yang telah diberikan :

Salam Sejawat Salam Sejawat

Dr. RIZA NUR AZIZI Dr. RIZA NUR AZIZI