SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 440/ / Yanmed
NO : 440 / / Yanmed

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………Tahun
Umur : ………………Tahun
JenisKelamin : L /P
Jenis Kelamin : L /P
Alamat : Kampung ……………………………….Rt …………… Rw ………..
Alamat : Kampung ……………………………….Rt …………… Rw ………..
Desa ……………………………………….
Desa ………………………………………
Kecamatan..................
Kecamatan ..................

Nama tersebut diatas karena kesehatannya terganggu……………………………………..

Nama tersebut diatas karena kesehatannya terganggu…………………………………………,
maka untuk vaksinasi DITUNDA.
maka untuk vaksinasi DITUNDA.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
mestinya.

Cikaum, …………………………….........
Dokter UPTD Puskesmas DTP Cikaum Cikaum, …………………………….........
Dokter UPTD Puskesmas DTP Cikaum

dr. Wina Rahayu Ramadhani

dr. Wina Rahayu Ramadhani
NRTKNA 800 070 2017 08
NRTKNA 800 070 2017 08