DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER

UPTD PUSKESMAS TANAH GROGOT UPTD PUSKESMAS TANAH GROGOT

Jln. Anden Gedang, Telp. (0543) 21485 Jln. Anden Gedang, Telp. (0543) 21485
Kec.Tanah Grogot, Kab.Paser Kec.Tanah Grogot, Kab.Paser
Umum Anak KIA KB BPJS Umum Anak KIA KB BPJS

Gigi ISPA Pusling Lansia Umum Gigi ISPA Pusling Lansia Umum

Alergi Obat : ................................................................ Alergi Obat : ................................................................

Tgl Tgl

R/ R/

Nama Pasien : L / P , BB/TB ......... Nama Pasien : L / P , BB/TB .........

No. RM : Nama dan TTD dr. No. RM : Nama dan TTD dr.
Penulis Resep Penulis Resep
Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Diagnosa : ..................... Diagnosa : .....................

Alamat : Alamat :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER

UPTD PUSKESMAS TANAH GROGOT UPTD PUSKESMAS TANAH GROGOT
Jln. Anden Gedang, Telp. (0543) 21485 Jln. Anden Gedang, Telp. (0543) 21485
Kec.Tanah Grogot, Kab.Paser Kec.Tanah Grogot, Kab.Paser
Umum Anak KIA KB BPJS Umum Anak KIA KB BPJS

Gigi ISPA Pusling Lansia Umum Gigi ISPA Pusling Lansia Umum

Alergi Obat : ................................................................ Alergi Obat : ................................................................

Tgl Tgl

R/ R/
Nama Pasien : L / P , BB/TB ......... Nama Pasien : L / P , BB/TB .........

No. RM : Nama dan TTD dr. No. RM : Nama dan TTD dr.
Penulis Resep Penulis Resep
Tgl Lahir : Tgl Lahir :

Diagnosa : ..................... Diagnosa : .....................

Alamat : Alamat :
 Pelayanan Obat Waktu Paraf Pelayanan Obat Waktu Paraf
Skrining Resep Skrining Resep
Peracikan Peracikan
Verifikasi Obat Verifikasi Obat
Penyerahan & PIO Penyerahan & PIO

SKRINING RESEP YA TIDAK SKRINING RESEP YA TIDAK

Resep Terbaca Resep Terbaca
Tepat Identitas Pasien Tepat Identitas Pasien
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Pemberian Tepat Rute Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian

PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK

Sediaan dan Nama Obat Sediaan dan Nama Obat
Dosis & Cara Pakai Dosis & Cara Pakai
Indikasi Indikasi
Kontraindikasi Kontraindikasi
Efek samping Obat Efek samping Obat
Penyimpanan Penyimpanan

TTD PETUGAS TTD PASIEN TTD PETUGAS TTD PASIEN

Pelayanan Obat Waktu Paraf Pelayanan Obat Waktu Paraf

Skrining Resep Skrining Resep
Peracikan Peracikan
Verifikasi Obat Verifikasi Obat
Penyerahan & PIO Penyerahan & PIO

SKRINING RESEP YA TIDAK SKRINING RESEP YA TIDAK

Resep Terbaca Resep Terbaca
Tepat Identitas Pasien Tepat Identitas Pasien
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Pemberian Tepat Rute Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian

PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK

Sediaan dan Nama Obat Sediaan dan Nama Obat
Dosis & Cara Pakai Dosis & Cara Pakai
Indikasi Indikasi
Kontraindikasi Kontraindikasi
Efek samping Obat Efek samping Obat
Penyimpanan Penyimpanan

TTD PETUGAS TTD PASIEN TTD PETUGAS TTD PASIEN