Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Pulang Paksa

    Diunggah oleh

    rstrimedikaketapang
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Surat Pernyataan pulang paksa

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Pulang Paksa

    Diunggah oleh

    rstrimedikaketapang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Klinik Pratama Rawat Inap Klinik Pratama Rawat Inap

    Panti Agape Grobogan Panti Agape Grobogan


    Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

    PERNYATAAN PULANG Ruang : No RM : PERNYATAAN PULANG Ruang : No RM :


    PAKSA Nama : Umur : PAKSA Nama : Umur :

    PERNYATAAN PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
    Nama : ....................................................................................................... Nama : .......................................................................................................
    Alamat : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................
    Menyatakan bahwa Saya/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak Saya/Keluarga*) Menyatakan bahwa Saya/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak Saya/Keluarga*)
    Nama : ........................................................................................................ Nama : ........................................................................................................
    Nama penderita tersebut, atas permintaan kami sendiri pulang/ keluar dari Nama penderita tersebut, atas permintaan kami sendiri pulang/ keluar dari
    perawatan/ pengobatan Klinik Panti Agape Grobogan, kami bertanggung perawatan/ pengobatan Klinik Panti Agape Grobogan, kami bertanggung
    jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi atas diri kami, oleh karena jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi atas diri kami, oleh karena
    dokter belum boleh pulang/keluar dari Klinik Panti Agape Grobogan. dokter belum boleh pulang/keluar dari Klinik Panti Agape Grobogan.

    Grobogan, .......................... 20 Grobogan, .......................... 20


    Mengetahui: Saya yang menyatakan: Mengetahui: Saya yang menyatakan:
    Dokter yang merawat Saya/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak Saya/ Dokter yang merawat Saya/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak Saya/
    Keluarga dari penderita tersebut Keluarga dari penderita tersebut

    (dr. ..............................) (.....................................) (dr. ..............................) (.....................................)

    *) coret yang tidak perlu *) coret yang tidak perlu


    Klinik Pratama Rawat Inap Klinik Pratama Rawat Inap
    Panti Agape Grobogan Panti Agape Grobogan
    Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

    Anda mungkin juga menyukai