PT.

SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA

RS. SRI TORGAMBA
PERINCIAN BIAYA RAWAT INAP

1 Masih Opname : …………………………… Nama :

2 Dipindahkan ke Ruang : …………………………… ad/id :
3 Pindahan dari Ruang : …………………………… Alamat :
4 Lanjutan Perobatan : …………………………… Tgl. Masuk / Tgl. Keluar :
Jumlah Hari :
Ruang :
Umur :
Diagnosa :
No. Medical Record :

NO Uraian Pemeriksaan / Tindakan Harga / Biaya Jumlah

Sewa Kamar + Rawatan

Jasa / Alat - alat
Oxigen Ruangan
SVK Partus Normal
SVK Partus Dengan Alat
SVK Curettage
USG

Biya OKA
Sewa OKA
Oxigent OKA

Pemeriksaan Biasa
Planotest
Blood Analist
Rontgen
Photo Film
Pengobatan Gigi
Konsl drg
Konsul BKIA
Alat - alat
Injeksi
Resep / Obat Fornas
Resep / Obat di Luar Fornas

Konsul dr. Umum

Konsul dr. Spesialis
ECG
Visus Mata

Honor Dokter untuk Baca

ECG O/ dr
USG O/ dr
ICU

Vicite dr. Umum

Vicite dr. Speialis
Hnr. Bidan
Hnr. Perawat

Honor Dokter Partus

dr Umum
dr Spesialis
Hnr. Bidan

Honor Dokter IGD

dr Umum
dr Spesialis
Anasthesi
Sewa Kamar
Resep / Obat Fornas
Resep / Obat di Luar Fornas

Honor Dokter Operasi

dr
Sewa Kamar
Resep / Obat Fornas
Resep / Obat di Luar Fornas

Administrasi
Ambulance

RS. SRI TORGAMBA, ……………………..

Diketahui Oleh , Dikerjakan Oleh ,
Kepala Ruangan Admie Ruangan

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )
PT. SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA
RS. SRI TORGAMBA
PERINCIAN BIAYA RAWAT INAP
Nama :
ad/id :
Alamat :
Tgl. Masuk / Tgl. Keluar :
Jumlah Hari :
Ruang :
Umur :
Diagnosa :
No. Medical Record :

NO Uraian Pemeriksaan / Tindakan Harga / Biaya Jumlah

Sewa Kamar + Rawatan

Jasa / Alat - alat
Oxigen Ruangan
SVK Partus Normal
SVK Partus Dengan Alat
SVK Curettage
USG

Biya OKA
Sewa OKA
Oxigent OKA

Pemeriksaan Biasa
Planotest
Blood Analist
Rontgen
Photo Film
Pengobatan Gigi
Konsl drg
Konsul BKIA
Alat - alat
Infus
Injeksi
Resep / Obat Fornas
Resep / Obat di Luar Fornas

Konsul dr. Umum

Konsul dr. Spesialis
ECG
Visus Mata

Honor Dokter untuk Baca

ECG O/ dr
USG O/ dr
ICU

Vicite dr. Umum

Vicite dr. Speialis

Honor Dokter Partus

dr Umum
dr Spesialis
Hnr. Bidan

Honor Dokter IGD

dr Umum
dr Spesialis
Anasthesi
Sewa Kamar
Resep / Obat Fornas
Resep / Obat di Luar Fornas

Honor Dokter Operasi

dr
Sewa Kamar
Resep / Obat Fornas
Resep / Obat di Luar Fornas

Jasa Perawat
Administrasi
Ambulance

RS. SRI TORGAMBA, ……………………..

Diketahui Oleh , Dikerjakan Oleh ,
Kepala Ruangan Admie Ruangan

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )