SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

SENTRALISASI OBAT

=======================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..

adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..

Ruang :
No. RM. : …………………………………..

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan sentralisasi obat

Denpasar,…………………………
Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

……………………………... ……………………………

Saksi – saksi : Tanda tangan :

1. …………………………. …………………

2. …………………………. …………………
 FORMAT SERAH TERIMA OBAT
Nama Pasien : Ruangan :
Umur : No. Reg :

Keterangan TT/Nama Terang TT/Nama Terang Keterangan

Tgl No Nama Obat Dosis Jumlah
(Diterima/Diserahkan) Yang Menyerahkan Yang diserahkan
 LAMPIRAN : FORMAT PEMBERIAN OBAT ORAL

NAMA :
UMUR :
NO. REG :
RUANGAN :

Nama Tgl
Obat
Terima
Frek
Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Dosis: Sore Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf
Nama
Dr:
Sisa
Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Ekstra
Sisa
Terima
Frek
Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf
 Sisa
Dosis: Sore Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf
Nama
Dr:

Sisa
Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Ekstra
Sisa
Terima
Frek
Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis: Sisa
Nama
Dr: Sore Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
 Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Ekstra
Sisa
Terima
Frek
Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis:
Nama Sisa
Dr:
Sore Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Ekstra
Sisa
 Keterangan :
1. Tidak ada persediaan ( TAP )
2. Pasien tidak mau minum
3. Obat dihentikan
4. Pasien tidak diperbolehkan minum obat

LAMPIRAN : FORMAT PENGGUNAAN OBAT INJEKSI

N NAMA OBAT NAMA Waktu/Jam Jenis injeksi TTD

O PASIEN/NO Pagi Siang Malam IC SC IM IV Pelaksana
TT
 FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR
(STIATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)

SITUATION Nama pasien :

Umur :
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan :
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasien : Total Care parsial care Minimal care
Keluhan utama :

BACKGROUND Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga :

Riwayat alergi tidak ya Obat : Makanan:
Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat :

ASSESSMENT Tanda-tanda vital; GCS ;Skla nyeri;Skla resiko jatuh

B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan: Sesak Batuk Nyeri saat napas
Irama napas: Teratur Tidak teratur
Suara napas: Vesikuler Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S
Oksigen:…L/mnt Masker Nasal
B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR
Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
Irama jantung : Teratur Tidak teratur
CRT : <3detik >3detik
Konjungtiva pucat: Ya Tidak
B3 (SISTEM PERNAFASAN)
Kesadaran : Composmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
GCS : E=…….V=……M=……
Keluhan Pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, Dimeter;…mm/…mm
Nyeri: tidak ya, Skala nyeri :……, lokasi:…….
B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi urin
Gross hematuri disuria poliuri
Anuria oliguri
B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB :…… cm, BB:…….Kg, LLA:……cm, Lingkar abdomen:……cm
Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitis
Tenggorokan : nyeri menelan sulit menelan
Abdomen : supel tegang nyeri tekan, lokasi :……
Luka operasi jejas, lokasi :…….
Mual : ya tidak
Muntah: ya tidak
 Bising usus :………x/mnt
Terpasang NGT : Ya Tidak
Padat lunak cair
Frekuensi :…….x/hari, jumlah :…….,jenis :……..
BAB :……X/hari, konsistensi:……. Padat lunak cair
dlendir/darah
Konstipasi: ya tidak
B6 (musculoskeletal dan integumen)
Pergerakan sendi : bebas terbatas
Fraktur : tidak ya, lokasi….
Traksi/spalk/gips : tidak ya,lokasi….
Kompartemen sindrom : tidak ya,lokasi….
Kulit : ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi dekubitus
Akral : hangat panas dingin kering
basah
Turgor : baik kurang jelek
Luka : jenis:.. luas:…. Bersih kotor

Tes diagnostik

RECOMMENDATIO  Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan

N dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge
planning serta edukasi pasien dan keluarga.
 Dilanjutkan /stop/modifikasi /strategi baru

NIC shift : NIC shift selanjutnya :

Karu :

Keterangan : NIC (nurse in charge)

 CATATAN TERINTEGRASI

SUMBER (PROFESI) WAKTU CATATAN TERINTEGRASI

dr................... 07.00  Cek DL

Ns................. 08.00  Infus RL
Ns................... 09.00  ….
:  Mengambil sampel
: darah
 Memasang infuse
 TTV= TD 110/70
mmHg, Nadi :
80x/menit , Suhu : 38,2
14.00 o
C ,RR : 20x/menit
 Injeksi …..
S=
B=
A=
R=
Ns.Y 14.30  ….
 FORMAT- LAPORAN TIMBANG TERIMA SECARA KESELURUHAN

RUMAH SAKIT… LEMBAR CATATAN TIMBANG TRIMA

Hari : UNIT
Tanggal : KERJA
No No.Kamar Nama Pasien Dokter Ners Diagnostik Program Keperawatan Lain-lain
Prim/Asc therapi
1