ASUHANKEPERAWATAN

PADANy.BDENGANGAGALGINJALKRONISINDIKASIGAGALNA
FAS
DIRUANGICURUMAHSAKITISLAM(RSI)FATIMAH CILACAP
DisusunUntukMemenuhiTugasPraktikProfesiNersSta
seGawatDarurat Kritis

DisusunOleh :
1. Dhimas Widiantoro (113221001)
2. Rizal Gunawan (113221002)
3. Eko Novi Andrian (113221005)
4. Maryani Sutarno (113221016)
5. Pujiyah (113221017)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS NON

REGULER
UNIVERSITAS AL IRSYAD CILACAP
2022
A. PENGKAJIAN

Tanggal :
Waktu :

Nama : Ny.
PENGKAJIANKEPERAWATANPASIENICU BNo.RM:331924
Tgl.Lahir : 11- 01 - □Laki-
1938laki□Perempuan
Tgl: Jam:
Sumberdata : Pasien Keluarga
Lainnya: Rekam MedisPasien
Rujukan : Tidak Ya, RS………… Puskesmas..............................
Dokter……………
Diagnosis rujukan………………………………………………………………
PendidikanPasien: SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan
Pasien:BuruhHarian
Lepas

1. PEMERIKSAANFISIK
a. Sistem
Pernapasan:Jalannapas  Sumbatan(Berupa Sputum
: 
BersihDarah)
Pernapasan
RR : 28 x/mnt
Penggunaanototbantu napas: Tidak  Ya
TerpasangETT : Tidak  Ya
TerpasangVentilator : Tidak  Ya
Mode:VolumeAsisiCentral TV:320 RR :
14PEEP :8
I:E:1 :2 FiO2:100%
 Irama :  TidakTeratur  Teratur
 Kedalaman :  TidakTeratur  Teratur
 Sputum : Hijau
 Putih  Kuning
 Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
 Suaranapas :  Ronchi  Wheezing Vesikuler

b. SistemKardiovaskuler:SirkulasiP
erifer
 Nadi : 84 x/mnt
Tekanandarah:150/90mmHg
Pulsasi : Kuat
LemahAkral :
Hangat Dingin
 
Warnakulit: Kemerahan Pucat Cyanosis
SirkulasiJantung
Irama : TidakTeratur Teratur
Nyeridada: Tidak Ya,Lama:PasienTidakSadar
Perdarahan :  Ya,Areaperdarahan :Lambung

TidakJumlah10 cc/jam
c. Sistem SarafPusat
Kesadaran: Composmentis Apatis Somnolent Soporo

Soporocoma  Koma
GCS : 3 Eye:1 Motorik : 1
Verbal:1
Kekuatanotot:
Lemah

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut 90
cmPeristaltic: Tidak Ya,Lama10
x/mntDefekasi : TidakNormalNormal
e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah
Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaancatheterurine: Tidak 
YaJumlahurine: -cc/
jam
f. Obstetri&Ginekologi
Hamil :  Tidak Ya,HPHT:.................
Keluhan:………………………………………………
g. SistemHematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya:Perdarahandi Lambung

h. SistemMuskulosceletal&Integument
 Turgorkulit: TidakElastis Elastis
Terdapatluka: Tidak  Ya, lokasiluka:
Ekstremitasbawahkanan dijari-jari
Lokasiluka/Lesilain
Fraktur:  Tidak Ya,lokasi fraktur:……
Kesulitanbergerak:

TidakYa
Penggunaanalat bantu:

TidakYa,nama alat:
Pasientidaksadar

i. AlatInvasifyangdigunakan
Drain /  Tidak Ya,Warna
WSD:Jumlah
………………….cc/jam
Drainkepala:Ju  Tidak Ya,Warna
mlah
………………….cc/jam
IVLine : Tidak  Ya
NGT :  Ya,Warna

TidakJumlah
10cc/
jamDLL
- Infus
- 3Syringepump (dopamine,algoritma 1,norepineprin)

2. RIWAYATPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL
a. Psikososial
 Komunitasyang diikuti:
Keluargamengatakanpasiensudahlamatidakmengikutikegiatandiling
kunganrumahnya.
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR : Emosiona  Tidakberdaya Rasa bersalah
 Persepsipenyakit:  Menerima Menolak
 Hubungankeluargaharmonis:  Ya,orangterdekat:
TidakAnaknya
 b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual :Keluarga mengatakan pasien selalu berdoa meminta
pertolongan padaAllahSWT.

3. KEBUTUHANEDUKASI
a. Terdapathambatandalampembelajaran:
 Tidak Ya,JikaYa: Pendengaran  Pengliha  Kognitif Fisik
tan
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya:Pasientidaksadar/
komaDibutuhkanpenerjemah :
Tidak
Ya,Sebutkan:Pasien tidaksadar
Kebutuhanedukasi(pilihtopikedukasipadakotakyangtersedia) :
 Diagnosadanmanajemenpenyakit Obat–obatan/Terapi
 Dietdannutrisi
 Tindakankeperawatan…...........................Rehabilitasi
 Manajemennyeri
 Lain-lain,sebutkan:Pasientidaksadar

b. Bersediauntukdikunjungi: Tidak  Ya,:

 Keluarga Kerabat
Rohaniawan
4. RISIKOCEDERA/JATUH(Isiformulirmonitoringpencegahanjatuh)
 Tidak  Ya,JikaYa,gelang risiko jatuhwarnakuningharusdipasang

5. STATUSFUNGSIONAL(IsiformulirBarthelIndex)Ak
tivitasdan Mobilisasi :
Mandiribantuan,sebutkan : Semuakebutuhan pasien  Perlu
dibantu

AlatBantujalan,sebutkan:Tidakada

6. SKALANYERI

Tidak
NyeriMe Nyeri 1–3 :nyeri ringan,analgetikoral
Nyeri Berat
nggang
4–7:nyerisedang,perluanalgetikinjeksi
Nyeri: Tidak Ya
  NyeriKronis,Lokasi:…………Frekuensi:………Durasi………….
 NyeriAkut Lokasi:…………Frekuensi:………Durasi………….
 ScoreNyeri (0-10) :…………...
NyeriHilang
 MinumObat Istirahat MendengarMusik
BerubahPosisiTidur
 Lain–Lainsebutkan
Pasien TidakSadar

CRIES  FLACC
Numeric  Wong 
Usia2bln  COMFORTP
Usia>7th BakerFaceUsia Usia 0- asientidaksadar Keterangan
– 7 th
>3th 6bln
0:
Tidak
A /I: A /I: A /I: A /I: A /I: Nyeri
1-3:
Nyeri
Ringan
4-7:
NyeriS
edang8
-10:
Nyeri
Berat

ComfortPa
inScale:9-
18:
NyeriTerk
ontrol19-
26:
NyeriRing
an27-
35:Nyeri
Sedang
>35:Nyeri
Berat
 Nyerimempengaruhi: Tidur AktivitasFisik Emosi
NafsuMakan
 Konsetrasi
 Lainnya………………………………………

7. SKRINNINGGIZI(berdasarkanMalnutritionScreeningTool/ MST )
(Lingkariskorsesuaidenganjawaban,Totalskoradalahjumlahskoryangdiling
kari)

No Parameter Skor
Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadanyangtidakdiinginkandalam
1.
6bulanterakhir?
a.Tidakpenurunanberatbadan 0

b.Tidakyakin /tidaktahu /terasabajulebihlonggar 2

c.Jikaya,berapapenurunanberatbadan tersebut
1-5 kg 1
6-10kg 2
11-15kg 3
>15kg 4
Tidakyakin penurunannya 2
2. Apakahasupanmakanberkurangkarenaberkurangnyanafsu makan?
a.Tidak 0

b.Ya 1
+
Totalskor
3. Pasiendengandiagnosa khusus: Tidak Ya( DM Ginjal Hati
 Jantung Paru

Stroke Kanker PenurunanImunitas Geriatri Lain-lain

………………………...)
Bilaskor≥2 danataupasien dengandiagnosis/kondisi
khususdilakukanpengkajianlanjutolehTimTerapiGizi
SudahdilaporkankeTimTerapiGizi:  Ya,tanggal&

Tidakjam
8. StatusCairan

Tanggal Intake Output Balance

Cairan
Parenteral :In Urine:- +107,15 cc
fus:450cc IWL:60x10/24x14
Dopamin:9cc/ : 350
jam(14jam) Feses:Muntah
Algoritma : : 10
ccDrainase : -
1,4cc/jam(7jam) Total: 360cc
Nore:6,75cc/
jam(7jam)

Enteral : 0
ccTotal:467,15cc
BC:In–(out+IWL)

467,15 -360
=107,15

9. HASILPEMERIKSAANPENUNJANG
 Hasillaboratoriumterbaru,meliputi:
Elektrolit :K6,63mmol/L Na: 127,88 mmol/L
Cl95,24mmol/L
 AnalisaGasDarah:PH……………………..

PaCO2………………….

PaO2…………………..

HCO3…………………..

BE………………………

SatO2…………………..
 Hematologi : Hb: 6,8 g/dl HT: 25% Trombo :
590.00010^3/uL
Leuko: 22.90010^3/uL
 Fungsihati :Albumin +3 mg/dL Globulin………………….
  FungsiGinjal:Ureum184mg/dL Creatinin 8,05md/dL
 Faktorpembekuan :APTT-, PTT :-
 FotoThoraks:-
 EKG :-
 DLL :-
10. ProgramTerapi

Terapi 29/03/21 30/03/21

RL/ 24 jam 20  
tpmInjCeftriaxon/12j  
amLasik2ampu;/pagi  
RIalgoritma 1  
Inj.Novorapid10unit/bolus  
Dopamin10mcg/kg/menit2ampulputaran4,5cc/ 
jamCiticoline500 mg/12 jam  
Norephineprin0,3mcg/kgbb/menit2ampul6,7 
cc/jam

B. ANALISADATA

Tanggal DataFokus Problem Etiologi

S: - Bersihan SekresiYang
O: JalanNapas Tertahan
- Pasientampaksesak TidakEfektif(D.
- Pasien 0001)
menggunakanalat
bantu
pernafasanNRM10lt
r/menit
- Ekstermitaspasien
tampaksianosis
- Pasien
tampakterbarin
g
lemahditempatt
idur
- Terdapatsecretyang
menumpuk
- Terdapatsuaranapast
ambahan(ronchi)
- Terdapatretraksi
dindingdada
 - Kesadaran
pasiencoma
- GCS:3 E: 1 V: 1 M:
1
- R:28x/menit
- SPO2:98%
S: - PolaNapasTidak HambatanUpaya
O: Efektif(D.0005) Napas
- Pasientampaksesak
- Adanya
retraksidinding
dada
- Pasienterpasangalat
bantu
pernafasanNRM10lt
r/menit
- Terdapat
banyaksecret
yangmenghambat
jalannafas
- Kesadaran
pasiencoma
- GCS:3 E: 1 V: 1 M:
1
- Pasien
tampakterbarin
g
lemasditempatt
idur
- R:28x/menit
- SPO2:98%
S: - Hipervolemia Gangguan
O: (D.0022) Mekanisme
- Terdapat Regulasi
pittingoedem
>3
detikdibagian
keduatanganda
nkaki
- Pasienmengalami
retensiurine
- Mukosabibirkering
- Pasientampaksesak
- Ureum:164mg/dL
- Creatinine:8,05
mg/dL
- Kesadarancoma
- GCS:3 E: 1 V: 1 M:
1
- TD:150/90 mmHg
 HR: 84
x/menitR:28x/
menitS: 37 C
SPO2:98%
- Pasienmenggunakan
NRM10 liter/menit
- BB: 60kg
- BC: in-(out+iwl)
=467,15-
(10+350)=
+107,15

C. PRIORITASDIAGNOSAKEPERAWATAN
1. BersihanJalanNapasTidakEfektifberhubungandenganSekresiYangTert
ahan(D.0001)
2. PolaNapasTidakEfektifberhubungandenganHambatanUpayaNapas(D.0
005)
3. Hipervolemiaberhubungan denganGangguan MekanismeRegulasi (D.0022)
D. INTERVENSIKEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Tujuan
Keperawatan (SLKI)
Hipervolemiab.d Setelah dilakukan
GangguanMekan tindakankeperawatan
ismeRegulasi diharapkankeseimbangan cairan
meningkatdengankriteriahasil :
SLKI:KeseimbanganCairan(
L.05020)
1. Asupancairanmeningkat(5)
2. Haluaranurinmeningkat(5)
3. Kelembaban membran
mukosameningkat(5)
4. Edemamenurun(5)
Intervensi(SIKI)
SIKI:ManajemenHipervolemia(I.03114)O
bservasi
1. Periksatandadangejalahipervolemia(ortopnea,dis
pnea,edema, suaranafas tambahan)
2. Identifikasipenyebabhipervolemia
3. Monitorstatushemodinamika(frekuensijantung,te
kanandarah, MAP), jikatersedia
4. Monitorintakedanoutputcairan
5. Monitorhemokonsentrasi(kadarnatrium,BUN,he
matokrit,berat jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan onkotik
plasma(kadarprotein dan albumin)
Terapeutik
1. Batasiasupancairandangaram
2. Tinggikankepalatempattidur30-
40derajatEdukasi

Bersihan Setelah dilakukan
JalanTidakEfekti tindakankeperawatandiharapkanbersi
fb.dSekresi hanjalannafasmeningkatdengankriteri
YangTertahan ahasil:
SLKI:bersihanjalannafas(L.01001)
1. Produksisputummenurun(5)
2. Dispneamenurun (5)
3. Sianosismenurun(5)
4. Frekuensinafas membaik(5)
5. Polanafasmembaik(5)
1. Ajarkancramengukurdanmencatatasupandanhalu
arancairan
2. AjarkancaramembatasicairanK
olaborasi
1.Kolaborasipemberiandiuretik
SIKI:ManajemenJalanNafas(I.01011)O
bservasi:
1. Monitorpolanafas
2. Monitorbunyinafastambahan
3. Monitor
sputumTerapeutik:
1. Pertahankankepatenanjalannafasdenganheadtiltc
hin-lift
2. Lakukanpenghisapanlendirkurangdari15detik
3. Berikanoksigen,jikaperluE
dukasi:
1.Anjurkanasupancairan2000ml/
hari,jikatidakadakontraindikasi
1.

Pola Nafas Setelah dilakukan
TidakEfektif tindakankeperawatandiharapkanpo
b.dHambatanUpa lanafasmembaik dengan kriteria
yaNafas hasil :SLKI:pola nafas(L.01004)
1. Dispneamenurun(5)
2. Penggunaanototbantunafas
menurun(5)
3. Frekuensinafas membaik(5)
4. Kedalamannafasmemebaik(5)
Kolaborasi:
1.Pemberianbronkodilator,ekspektoran,mukolitikjikap
erlu.
SIKI:ManajemenJalanNafas(I.01011)O
bservasi:
1. Monitorpolanafas
2. Monitorbunyinafastambahan
3. Monitor
sputumTerapeutik:
1. Pertahankankepatenanjalannafasdenganheadtiltc
hin-lift
2. Posisikansemifowler/fowler
3. Berikanoksigen,jikaperluE
dukasi:
2.Anjurkanasupancairan2000ml/
hari,jikatidakadakontraindikasi
Kolaborasi:
1.Pemberianbronkodilator,ekspektoran,mukolitikjikap
erlu.
E. IMPLEMENTASI

Tanggal NoDX Implementasi Respon Paraf

1&2 MemberikanOksigen NRM10lpm S: -
O: -Pasien tampaksesak
- RR28x/mnt
- SpO298%
- Kesadaranpasiencoma
2 Mempertahankan kepatenan jalan S: -
napasdengansedikitpasienekstensi(headtiltch O: -Kesadaran pasiencoma
inlift) - PasienterpasangoksigenNRM1
0lpm
- Pasientampaksesak
- RR28x/mnt
- SpO298%

1 MelakukanSuction S: -
O: -Kesadaran pasiencoma
-
Terdapatbanyaksekret(warnak
uning,kental, bau khas)
3 Memeriksatandadangejalahipervolemia S: -
O: -Pasien tampaksesak
-
Terdapatpitingedemdibagiankeduata
ngandan keduakaki
3 Memonitorstatushemodinamik S: -
O: -TD150/90 mmHg
- MAP110 mmHg
- HR84x/mnt
- Pasienterpasang bedsidemonitor
3 Memonitorstatushemodinamik S: -
O: -Pasienterpasang bed sidemonitor
- KesadaranPasiencoma
- TD140/90 mmHg
- MAP106 mmHg
- HR69x/mnt
- PasienterpasangETT
- VT320 Mode:Volumeasist control
- R 14x/mnt PEEP 8
- I: E 1 :2FiO2: 100%
 3 MemonitorIntakedanOutputcairan S: -
O:-PasienmengalamiretensiurineBB60kg
- Kesadaranpasiencoma
- IntakeInf 450cc Syiringe
Pump17,15
- Enteral: 0ccTotal467,15 cc
- Out 10
IWL =60 x10x 14=350
24
BC=In– (Out+IWL)
=467,15 – (10 +350 )
=467,15 – 360
=+107,15

1&2 MelakukanRJP S: -
O: -Nadi tidakteraba
- Pasienhentijantung
- RJPdilakukan selama± 10menit

2 Mempertahankankepatenanjalannafas
3 MemonitorHemokonsentrasi
3 Memonitortandapeningkatantekanan
osmotikplasma
1&2 Mempertahankankepatenanjalannafas
- ROSC(ReturnofSpontaneousC
irculation)
- N75x/mntSpO2:Tidakterdeteksi
- RR:TerpasangVentilator
S: -
O: -Kesadaran pasiencoma
- RR:Terpasangventilator
- SpO2 Tidakterdeteksi
- Posisiheadtilt chinlift
S: -
O: -Natrium 127,88mmol/L
- Hematokrit25%
S: -
O: ProteinUrine +3mg/dl
S: -
O: -Kesadaran pasiencoma
- Pasienterpasangventilator
- VT:320 RR : 14x/mnt
 -I: E1 : 2
- Mode:volume asistcontrol
- PEEP : 8FiO2: 100%

F. EVALUASI

TGL DiagnosaKeperawatan EVALUASI(SOAP) PARAF

1. Bersihan jalan napas S:- Fio,Dita
O:
tidakefektifb.dsekresi  Pasientampaksesak
yangtertahan
 Terdapatbanyaksecret
 RR=28x/menit
 Ekstermitassianosis
 Pasienmenggunakanalatbantupernapasan
 Kesadraanpasien comaGCS3 E1V1M1

A:Masalahbelumteratasi

1. Produksisputumsedang(3)
2. Dipsneacukup memburuk (2)
 3. Sianosissedang(3)
4. Frekuensinapassedang(3)
5. Polanapascukupmembaik(2)P:

Lanjutkan intervensi

1. Monitorpolanafas
2. Lakukanpenghisapanlendir

2.Polanafastidakefektifb.dhambat S: - Annisa,
anupayanapas O: Ajeng
 Pasientampaksesak
 Adanyaretraksidindingdada
 Pasienterpasang alat bantupernaasan
 Terdapatbanyaksecretyangmenghambatjalannapas
 PasientampakterbaringlemahditempattidurA:
masalah belum teratasi
1. Dyspneacukupmeningkat(2)
2. Penggunaanototbantunapas cukupmeningkat(2)
3. Pemanjanganfaseekspirasi(2)cukupmeningkat
4. Frekuensinapassedang(3)
 5.Kedalamannapascukupmemburuk(2)P:La
njutkan intervensi
1. Monitorpolanapas
2. Pertahankankepatenanjalnanapas
3. Hypervolemia b.d S:- Arizal,Lia
O:
gangguanmekanismeregulsi  Terdapatpitingedemdibagiankeduatangandankeduakaki
 Pasienmengalamiretensiurine
 Mukosabibirkering
 Pasientampaksesak
 BB =60kg
 Ureum=16,4mg/dL
 Creatinine=8,05mg/dL

A:Masalahbelumteratasi

1. Asupancairannsedang(3)
2. Keluaranurinemenurun(1)
3. Kelembabanmembrane mukosamenurun(1)
4. Edemamenurun(1)
 P:Lanjutkanintervensi

3.Monitorstatus hemodinamik
1.Kolaborasipemberiandeuretik

1. Bersihan jalan napas S:- Rizal,De

O: findra
tidakefektifb.dsekresi  Pasienmasihsesak
yangtertahan
 Ekstermitassianosis
 Kesadraanpasien comaGCS3 E1V1M1
 PasienterpasangETT
VT=320,R=14x/mnt,PEEP=8, I:E=1:2,FiO2=100%
Modevolumeassist control

A:Masalahbelumteratasi

1. Produksisputumcukupmenurun(4)
2. Dipsneacukup sedang (3)
3. Sianosissedang(3)
4. Frekuensinapassedang(3)
5. Polanapassedang(3)
 P:Lanjutkanintervensi

1. Pertahankankepatenanjalannapas
2. Lakukansuction

2.Polanafastidakefektifb.dhambat S: - Ajeng,
anupayanapas O: Annisa
 Pasientampaksesak
 Kesadaranpasiencoma
 PasienterpasangETT
VT=320,R=14x/mnt,PEEP=8, I:E=1:2,FiO2=100%
Modevolumeassist control

A:masalahbelumteratasi
 Dyspneasedang(3)
 Penggunaanototbantunapas cukupmeningkat(2)
 Frekuensinapassedang(3)
 Kedalamannapascukupseadng(3)P:
Lanjutkan intervensi
 Pertahankankepatenanjalnanapas
3. Hypervolemia gangguan S: - Fio,Lia
O:
b.dmekanismeregul  Pitingedemmasihada
si
 Pasienmengalamiretensiurine
 Mukosabibirkering
 Pasientampaksesak
 PasienterpasangETT
VT=320,R=14x/mnt, PEEP=8,I:E=1:2,FiO2=100%
Modevolumeassist control

A:Masalahbelumteratasi

 Asupancairannsedang(3)
 Keluaranurinemenurun(1)
 Kelembabanmembranemukosamenurun(1)
 Edemamenurun(1)

P:Lanjutkanintervensi

 Monitorintakedanoutputcairan