ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N
DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)
DI PKM JERUKLEGI 1

Pengkajian tanggal : 16/12/21 Jam: 14.00

A. Data Umum
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn N
b. Tanggal lahir : 15 Maret 1956 (64 tahun)
c. Golongan Darah :-
d. Pendidikan Terakhir : SD
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : Buruh
i. Alamat : Tritih Lor 1/1
j. Diagnosa Medis : Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
2. Identitas Penanggung Jawab:
a. Nama : Tn S
b. Umur : 38 th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dgn Ny S: Anak kadung
g. Pendidikan Terakhir : SMA
k. Alamat : Tritih Lor 1/1

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama: Tn N mengeluh sesak
b. Alasan masuk rumah sakit:
 Anak Tn N mengatakan sebelunya Tn N mengeluh sesak dan batuk-
batuk.
c. Faktor pencetus: : Anak Ny S mengatakan sesak nya muncul ketika
kecapean atau beraktivitas
d. Lamanya keluhan: ± 1 tahun yang lalu
e. Timbulnya keluhan : (√ ) bertahap () mendadak
f. Faktor yang memperberat: Sesak ketika kelelahan dan banyak aktivitas
2. Status kesehatan masa lalu:
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang): Tn N
mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan keluhan yang sama yaitu
sesak.
b. Kecelakaan : tidak pernah
3. Pernah dirawat: Pernah
a. Penyakit : Tn N mengatakan sering dirawat karena sesak.
b. Riwayat Operasi : tidak ada
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : Tn N mengatakan kesehatan itu
penting.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Tn N mengatakan ketika sesak pasien segera minum obat yang
diresepkan ketika tiap bulan kontrol, tetapi jika tidak ada perubahan
segera dibawa ke PKM untuk diperiksa.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan: Tn N
meminum obat dan jika tidak ada perubahan pergi periksa ke PKM
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat?
Tn N mengatakan bahwa tidak pernah diet apapun bentuknya.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi.
Tn N mengatakan rutin control untuk diperiksa kesehatannya ke
poli paru.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
 a) Yang dilakukan bila sakit : jika Tn N atau anggota keluarga
sakit minum obat dan jika tidak kunjung sembuh barulah dibawa
kerumah sakit.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: ke Rumah Sakit
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ rokok/alkohol/kopi/kebiasaan
olahraga)
Merokok : tidak semenjak sakit paru, sebelumnya menjadi
perokok aktif selama kurang lebih 20 tahun
1 pak/hari
lama : - tahun
Alkohol : tidak lama : - tahun
Kebiasaan olahraga, jenis : jarang, karena waktunya habis untuk
bertani

Obat / jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

Tidak ada - -
d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1). Penghasilan : Tidak terkaji
2). Asuransi/ jaminan kesehehatan : BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal: Baik, Tn N behubungan baik
dengan lingkungan, lingkungan banyak yang perokok, tidak ada
pabrik atau jalan besar (asap kendaraan)
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala ( Subjektif )
1). Diet biasa (tipe) : Diit seimbang, Jam makan / hari : 3x/hari
2). Pola diit : Makan biasa (lunak) makan terakhir : Pagi hari
3). Nafsu/selera makan : Baik Mual: Tidak ada
4). Muntah : Tidak ada
5). Nyeri ulu hati : Tidak ada
6).Alergi makanan : Tidak ada
7). Masalah mengunyah makanan : Tidak ada
8). Keluhan Demam: Tidak ada
9) .Pola Minum: Air Bening, kurang lebih 5 gelas/hari
 b. Tanda (objektif )
1). Suhu tubuh : 37’0 0C Diaphoresis : Tidak ada
2). BB: 50kg
3). Edema : Tidak ada
4). Asites : Tidak ada
5). Distensi Vena Jugularis: Tidak ada
6). Hernia : Tidak ada
3. Pernafasan, aktifitas dan latihan pernafasan
a. Gejala subjektif
1). Dispneu : Ada, klien mengatakan sesak nafas
2). Yang meningkatkan/ mengurangi sesak : Jika aktivitas/ Istirahat
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya : asap rokok
4). Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b. Tanda objektif
1) Pernafasan : Frekuensi 30 x / menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tn N tapak terpasang nasal kanul
dengan terapi O2 3L
3) Batuk: Ada Sputum / dahak : Ada
4) Fremitus : Tidak ada Bunyi nafas tambahan : Ada,
terdengar suara grok grok (ronkhi)
5) Egofoni : Tidak ada Sianosis : Tidak ada
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri dan latihan )
a. Gejala subjektif :
1). Kegiatan dalam pekerjaan: sebelumnya Tn N sebagai buruh
2).Kesulitan/keluhan dalam beraktifitas:
a). Pergerakan tubuh : Aktif
b). Kemampuan merubah posisi: ( √ ) Mandiri tanpa disadari
Jelaskan: TN N masih bisa merubah posisi secara mandiri
c). Perawatan diri (Mandi, berpakaian, bersolek, makan,dll): Di
bantu
3). Toileting (BAK/BAB): dibantu
 4). Keluhan sesak nafas setelah beraktifitas: RR 30x/menit sedangkan
sebelum baraktifitas RR 26x/ menit
5). Mudah merasa kelelahan: Ada
6). Toleransi terhadap aktifitas: Ada, setelah melakukan aktivitas ke
kamar mandi klien merasa sesak nafas
b. Tanda obyektif
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : gerakan Tn N aktif dan
tampak aktifitas mandiri
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Tidak ada
3) Penampilan umum :
a). tampak lemah : (√ ) tidak ( )ya, jelaskan..........
b). Kerapian berpakaian sedikit rapih
4) Pengkajian neuromuskuler :
Kekuatan otot : Baik (5)
Rentang gerak : Aktif
Deformitas : Tidak ada
5) Bau badan : tidak bau badan Bau mulut : Tidak ada
Kondisi kulit kepala : bersih
Kebersihan kuku : baik
5. Istirahat
a. Gejala subjektif
1) Kebiasaan tidur: Tn N mengatakan di RS tidurnya susah karena
sesak.
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : Tidak ada
b) Kurang puas/ segar setelah bangun tidur: ada karena sesak
b. Tanda objektif :
1) Tampak mengantuk / mata sayu : Ada, klien mengatakan susah tidur
karena sesak dan batuk terus
2) Mata merah : ada
3) Sering menguap : ada
4) Kurang konsentrasi : ada
6. Sirkulasi
a. Gejala subjektif :
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : Tidak Ada
2) Riwayat edema kaki: Tidak ada
3) Flebitis : Tidak ada
4) Rasa kesemutan : Tidak ada
5) Palpitasi : Tidak ada
b. Tanda objektif
1) Tekanan darah : 140 /90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure (MAP): (140 + 2 x diastole) : 3 = 106,66
3) Nadi:
a) Karotis : Tidak dikaji
b) Femoralis : Tidak dikaji
c) Popliteal : Tidak dikaji
d) Jugularis : Tidak di kaji
e) Radialis : 94x/menit
f) Dorsal pedis : Tidak di kaji
g) Bunyi jantung : tidak terkaji
h) Warna membran mukosa : bibir lembab (cokelat kehitaman)
7. Eliminasi
a. Gejala subjektif
1) Pola BAB : frekuensi : 2 hari 1x konsistensi : lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : (penggunaan alat tertentu, misal:
terpasang kolostomi/ileustomi): tidak ada
3) Kesulitan BAB : Konstipasi : tidak ada
Diare: tidak ada
4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan...
5) Waktu BAB terakhir : waktu sore hari
6) Riwayat perdarahan : Tidak ada
Hemoroid: Tidak ada
7) Riwayat inkontenensia alvi : Tidak Ada
 8) Riwayat penggunaan alat-alat ( misalnya kateter): klien mengatakan
pernah menggunakan kateter
9) Rasa nyeri saat BAK: tidak ada
10) Kesulitan BAK: tidak ada
11) Frekuensi BAK : tidak ada
b. Tanda obyektif
1). Abdomen :
a) Inpeksi : tidak ada asites, simetris
b) Auskultasi : peristaltic normal yaitu 14x/menit
c) Perkusi
Kembung : ada
Bunyi Timpani: ada
d) Palpasi
Nyeri tekan: tidak ada
Nyeri lepas: -
Konsistensi: keras
Masa : tidak ada
e) Bila terpasang kolostomi/ ileustomi: tidak ada
8. Neurosensori dan Kognitif
a. Gejala Subyektif
1) Rasa Ingin Pingsan: ( √ ) tidak ada ( ) ada
2) Sakit Kepala : klien mengatakan tidak mengalami Nyeri kepala
(pusing)
Lokasi Nyeri :-
Frekuensi :-
3) Kesemutan/kebas/kelemahan: klien mengatakan tidak ada rasa
kesemutan/kebas/kelemahan pada dirinya
4) Kejang : (√ ) tidak ada ( ) ada ( )
5) Pendengaran: tidak ada penurunan pendengaran.
b. Tanda Obyektif
1) Status Mental:
 Kesadaran: (√) komposmentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( )
koma
2) Skala coma Glasgow (GCS) : respon membuka mata (E)..4..Respon
Motorik (M)...6....respon verbal (V)..5..
3) Persepsi Sensori : Tn N kesadaran umum baik, berkomunikasi baik,
pendengaran baik, penglihatan masih jelas
4) Alat bantu penglihatan/pendengaran: ( √ ) tidak ada ( ) ada,
5) Reaksi pupil terhadap cahaya : mengecil
6) Penampilan umum tampak kesakitan : (√ ) tidak ada ( ) ada
Respon emosional (tidak ada)
9. Keamanan
a. Gejala subyektif:
1) Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) :
Obat – obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
2) Riwayat penyakit Hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada
3) Riwayat transfusi darah: Tidak terkaji
4) Riwayat Cedera: (√ ) tidak ada ( ) ada
5) Riwayat Kejang: (√ ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda Obyektif:
1) Suhu Tubuh : 37,0 0C
2) Integritas Jaringan < 2 detik
3) Jaringan Parut : ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Kemerahan/ pucat : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan...
5) Adanya luka : tidak ada
6) Ganguan keseimbangn : ( ) tidak ada (√ )ada jelasklan: keadaan Tn N
merasa sesak ketika pergi ke kamar mandi dan beraktifitas
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala subyektif
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Tn N merupakan seorang ayah
yang memiliki anak 3 dan 8 cucu
2) Gangguan hub seksual: tidak dikaji
11. Persepsi diri mekanisme koping
a. Gejala obyektif
1) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan: Musyawarah dengan
istri dan anak-anaknya
2) Upaya Tn N dalam menghadapi masalah sekarang: mengatakan jika
sada masalah selalu bilang pada istri serta anaknya dan diselesaikan
secara bersama.
3) Perasaan cemas /takut: tidak ada
4) Perasaan ketidakberdayaan: ( √ )tidak ( )ada
5)Perasaan keputusasan ( √ )tidak ( )ada
6) Konsep diri
a) Citra diri : Tn N merupakan seorang laki-laki kegiatan sehari-hari
sebagai buruh.
b) Ideal diri: Tn N mengatakan berharap penyakit yang di alami cepat
sembuh dan beraktivitas biasa dirumah.
c) Harga diri: Tn N mengatakan dengan kondisi yang sekarang
merasa tidak bisa dapat beraktivitas secara optimal sebagai seorang
ayah anak-anaknya dan kakek dari cucunya.
b. Tanda obyektif
1)Status emosional : Tn N tamapak banyak bercerita dan tenang.
2)Respon fisiologi yang mengobservasi: ada perubahan TTV dan
ekspresi wajah Tn N tampak sesak ketika banyak bercerita dan ativitas
(pergi kekamar mandi).
12. Interaksi sosial
a. Gejala subjektif :
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh: istri dan anak-anak nya
(terutama anak ke 1 dan 2)
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah :
anak yang pertama atau anak yang ke 2 yang berada disamping rumah
anak pertamanya.
3) Adakah kesulitan dalam keluarga ( hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan): Berhubungan baik dengan anggota keluarga
 b. Tanda objektif
1) Kemampuan berbicara : Jelas
2) Pola bicara tidak biasa / kerusakan: Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
4) Adanya trakeotostomi : Tidak ada
5) Perilaku menarik diri: Tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spritual
a. Gejala subjektif
1) Sumber kekuatan bagi Tn N : Keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : Tidak ada
3) Bagaimana Tn N menjalankan kegiatan agamanya : Ketika dirumah
Tn N rajin menjalankan ibadah agamnya seperti solat tetapi selama di
RS Tn N beribadah semampu Tn N dan sambil berdzikir berdoa.

Data Penunjang
1. Laboratorium (tanggal 30-11-2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Fungsi Ginjal
Creatinin 0,65 Mg/dL 0,67 – 1.17
Ureum 36 Mg/dL 17 – 43
Hematologi
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 2–4
Basofil 0 % 0–1
Netrofil Batang 4 % 3–5
Neutrofil Segmen 75 % 50 – 70
Lymfosit 11 % 25 – 40
Monosit 9 % 2–8
Darah Rutin
Lekosit 9,34 X 10ᶺ3/uL 3,8 – 10,6
Erytrosit 6,22 X 10ᶺ6/uL 4,4 – 5.9
Hemoglobin 16,0 Gr/dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 41,0 % 40 – 52
MCV 65,9 Fl 82 – 98
MCH 24,1 Pq 27 – 32
MCHC 36,6 % 32 – 37
Trombosit 336 X 10ᶺ3/uL 150 – 400
2) Radiologi : tidak ada
3) Obat-obatan
RL infus 500 ml/ 24 jam
Omeprazole 40 mg/ 24 jam
Ondansentron 4 mg/ 24 jam
CPG 75 mg/ 24 jam
ISDN 10 mg/12 jam
Degoxin 0,125 mg/12 jam
Nebulizer (combivent) 1 ampul/ 8 jam
4) Diit : Nasi, sayur, lauk, buah
ANALISA DATA
No Waktu Symtom/Sign Problem Etiologi
1. 16/12/202 DS: Bersihan jalan Hipersekresi
1 - Pasien mengatakan nafas tidak jalan nafas
sesak nafas dan batuk efektif
batuk
- Sesak nafas akan
bertambah jika pasien
banyak aktivitas dan
kelelahan
- Pasien mengatakan
dulunya perokok aktif

DO:
- Pasien tampak
terpasang kesulitan
bernafas
- Frekuensi pernafasan 30
x / menit
- Terdapat sputum
(banyak) di paru2
- Terdengar bunyi ronkhi
- Fokal fremitus tidak
teraba
- Nadi meningkat
94x/menit

2. 16/12/202 DS: Intoleransi Ketidakseimban

1 - Pasien mengatakan Aktivitas gan antara
 setelah beraktivitas ke suplai dan
kamar mandi akan kebutuhan
merasa sesak oksigen
- Pasien mengatakan
untuk aktivitas seperti
mandi, ganti pakaian
pasien membutuhkan
bantuan keluarganya

DO:
- Pasien tampak lemah
terbaring di tempat tidur
- TD: 140/90
- Frekuensi pernafasan
sebelum beraktivitas:
26x/ menit
Setelah beraktivitas:
30x/ menit
- Spo2 94%

3. 16/12/202 DS: Gangguan Pola Kontrol Tidur

1 - Pasien mengatakan Tidur
selama sakit di rumah
sakit tidak dapat tidur
karena sesak nafas dan
batuk
- Tidur hanya beberapa
jam saja

DO:
- Pasien tampak lemas
dan pucat
- Konjungtiva tampak
 anemis
- Mata pasien terlihat
kemerahan dan pasien
terlihat lesu

DIAGNOSA DAN PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Gangguan Pola Tidur b.d Kontrol Tidur
 PATWAYS
Factor predisposisi

Edema, spasma bronkus,

peningkatan secret brokiolus

Obstruksi bronkiolus
awal fase ekspirasi

PaO2 rendah Udara terperangkat dalam

PaCo2 tinggi alveolus

Gangguan KETIDAKEFEKTIFA
metabolisme jaringan N BERSIHAN JALAN
NAFAS

Metabolisme anaerob

Produksi ATB
menurun

Defisit energy

Lelah/ lemah

INTOLERANSI
GANGGUAN AKTIFITAS
POLA TIDUR
INTERVENSI
No Waktu No SLKI SIKI Rasional
DX

111
16/12/2021 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Jalan Napas
1 14.00 keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan oksigen pada membran Observasi : 1. Mengetahuai pols napas teratur
alveolus-kapiler dalam batas normal 1. Monitor pola napas atau tidak
ditandai dengan kriteria hasil (frekuensi, kedalama, usaha 2. Mengetahui adanya bunyi
SLKI : Pertukaran Gas napas) tambahan
2. Monitor bunyi nafas 3. Mengetahui banyak sedikitnya
Indikator IR ER tambahan (mis. Gugling, sputum
mangi, wheezing, ronkhi 4. Mengelurkan dahak pada
1. Dispnea 2 5 kering) pasien
3. Monitor sputum (jumlah, 5. Mengetahui penyebab
2. Bunyi nafas 2 5
warna, aroma) sumbatan
tambahan
4. Monitor kemampuan batuk 6. Mengetahui bunyi napas
3. Sianosis 2 5 efektif meningkat atau menurun
4. Pola nafas 2 5 5. Monitor adanya sumbatan 7. Memperlancar jalan napas
jalan nafas
5. Warna kulit 2 5 6. Auskultasi bunyi nafas
7. Monitor saturasi oksigen

Keterangan : Teraupetik :
1. Meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Mempertahankan jalan nafas
2. Cukup meningkat nafas 2. Memberikan kenyamanan
3. Sedang 2. Posisikan semi-Fowler atau 3. Mempermudah dalam
4. Cukup menurun fowler
5. Menurun 3. Berikan minuman hangat pengeluaran dahak
4. Lakukan fisioterapi dada 4. Membantu mengeluarkan
5. Lakukan penghisapan lendir dahak
kurang dari 15 detik 5. Membantu pengeluaran lendir
6. Berikan oksigen 6. Membantu pernafasan
7. Berikan teknik PLB (pursed
lip breathing) 1. Memenuhi kebutuhana cairan
2. Membantu mempermudah
Edukasi : pengeluran dahak atau sputum
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
2. Anjurkan Teknik batuk
efektif

Kolaborasi 1. Untuk membantu pengeluaran

1. Kolaborasi pemberian secret atau sputum
bronkodilator, ekspektoran, 2. Mempermudah jalan nafas
mukolitik 3. Mempermudah pengeluaran
2. Kolaborasi pemberian secret
inhaler sesuai resep dokter
3. Kolaborasi pemberian obat
melalui nebulizer sesuai
instruksi dokter
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian oksigen
jika sesak napas belum
berkurang
2 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Energi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan intoleransi aktivitas pasien Observasi : 1. mengetahui penyebab kelelahan
dapat kembali normal ditandai dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi pasien
kriteria hasil tubuh yang mengakibatkan 2. untuk mengetahui kapan pasien
SLKI : Toleransi Aktivitas kelelahan mengalami kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan 3. Untuk mengatur jadwal pasien
Indikator IR ER emosional dalam rangka mengurangi
3. Monitor pola dan jam tidur kelelahan
1. Saturasi Oksigen 2 5 4. Monitor lokasi dan 4. Untuk menentukan intervensi
2. Dispnea Saat 2 5 ketidaknyamanan selama
Aktivitas melakukan aktivitas
3. Dispnea Setelah 2 5
Aktivitas Teraupetik :
4. Sianosis 2 5 1. Sediakan lingkungan
5. Tekanan Darah 2 5 nyaman dan rendah 1. Untuk mengurangi rasa lelah
6.Frekuensi Napas 2 5 stimulasi (mis: cahaya, pada pasien
suara, kunjungan) 2. Untuk mengurangi rasa lelah
Keterangan indikator no 1 : 2. Lakukan latihan rentang pada pasien
1. Menurun gerak pasif atau aktif 3. Mempercepat pemulihan
2. Cukup menurun 3. Berikan aktivitas distraksi 4. Memodifikasi pasien bergerak
3. Sedang yang menenangkan
4. Cukup meningkat 4. Fasilitasi duduk di sisi
5. Meningkat tempat tidur, jika tidak
Keterangan indikator no 2, 3, 4 : dapat berpindah atau
1. Meningkat berjalan
2. Cukup meningkat
3. Sedang Edukasi : 1. Mengurangi rasa lelah pasien
2. Membatasi pasien beraktivitas
 4. Cukup menurun 1. Anjurkan tirah baring secara berlebihan
5. Menurun 2. Anjurkan melakukan 3. Untuk mengurangi faktor yang
Keterangan indikator no 5, 6 : aktivitas secara bertahap serius
1. Memburuk 3. Anjurkan menghubungi
2. Cukup memburuk perawat jika tanda dan
3. Sedang gejala kelelahan tidak
4. Cukup membaik berkurang 1. Untuk meningkatkan energi
5. Membaik 4. Anjurkan strategi koping pada pasien
untuk mengurangi kelelahan 2. Untuk mengurangi rasa Lelah
pada pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
2. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian oksigen
jika sesak nafas masih ada

3 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Dukungan Tidur

keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pola tidur pasien teratur Observasi : 1. Mengatur pola aktivitas dan
ditandai dengan kriteria hasil 1. Identifikasi pola aktivitas tidur agar teratur
SLKI : Pola Tidur dan tidur 2. Mengetahui kapan pasien
2. Identifikasi faktor terganggu tidurnya
Indikator IR ER pengganggu tidur (fisik atau 3. Mengetahui adanya faktor
psikologis) yang lain
1. Keluhan sulit tidur 2 5 3. Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu
2. Keluhan tidak puas 2 5
tidur (mis : kopi, teh,
 tidur alkohol, makan mendekati
tidur, minum banyak air
3. Keluhan pola tidur 2 5 sebelum tidur) 1. Untuk memberi kenyamana
berubah pada pasien saat akan tidur
4. Keluhan istirahat 2 5 Teraupetik : 2. Membuat pola tidur pasien
tidak cukup 1. Modifikasi lingkungan teratur
5. Keluhan sering 2 5 (misal : pencahayaan, 3. Agar membuat pasien lebih
terjaga kebisingan, suhu, matras rilek dan nyaman saat tidur
Keterangan : dan tempat tidur) 4. Meningkatkan pola tidur yang
1. Menurun 2. Batasi waktu tidur siang teratur
2. Cukup menurun 3. Fasilitasi menghilangkan 5. Meningkatkan pola tidur yang
3. Sedang stress sebelum tidur lebih baik
4. Cukup meningkat 4. Tetapkan jadwal tidur rutin 6. Agar tidur pasien tidak
5. Meningkat 5. Lakukan prosedur untuk terganggu
meningkatkan kenyamanan
(misal : pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur) 1. Mempercepat proses
6. Sesuaikan jadwal pemberian penyembuhan penyakit pasien
obat atau tindakan untuk 2. Agar pola tidur pasien teratur
menunjang siklus tidur- 3. Agar pasien lebih terhindar dan
terjaga dapat tidur dengan nhyaman
sesuai kebutuhan
4. Memberikan kenyamanan dan
Edukasi : kerilekan saat akan tidur
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari 1. Mempermudah pasien tidur
makanan/ minuman yang 2. Meningkatkan pola tidur dan
mengganggu tidur membuat hati dan pikiran
4. Ajarkan relaksasi otot nyaman dan bisa tidur
autogenik atau cara
nonfaramkologi lainnya

Kolaborasi :
1. Pemakaian relaksasi tarik
nafas dalam jika masih
kesulitan tidur
2. Kolaborasi pemakaian
relaksasi dengan ayat- ayat
suci al-qur’an atau murrotal
 IMPLEMENTASI
Tanggal No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien Paraf
DX
I 14.30 Memonitor pola nafas dan memasang oksigen S : pasien mengatakan sesak nafas
kanul 3 liter/menit O : - pasien tampak terpasang nasal kanul dengan
terapi o2 3 liter
-frekuensi pernafasan 30 x/menit

14.30 Memonitor adanya bunyi nafas tambahan S:-

O : Terdengar suara ronkhi
-nafas cepat 30x/menit

14.30 Menganjurkan pasien minum air hangat S : pasien mengatakan bersedia untuk minum air
hangat
O : pasien terlihat kooperatif

14.30 Mengajarkan pasien cara batuk efektif untuk S : pasien mengatakan bersedia untuk diajarkan
mengeluarkan sputum cara batuk efektif
O : pasien kooperatif

14.30 Mempertahankan kepatenan jalan napas dan
memposisikan pasien semi fowler
S : -pasien mengatakan sesak nafas dan batuk-batuk
-sesak nafas akan bertambah jika pasien banyak
aktivitas dan kelelahan
O : - pasien tampak terpasang nasal kanul dengan
terapi o2 3 liter
 -frekuensi pernafasan 30 x/menit

14.30 Memberikan obat combivent I amp melalui S : Klein mengatakan siap untuk diasap (nebulizer)
nebulizer O : pasien tampak menghirup obat melalui selang
mask nebulizer

II 14.45 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S : pasien mengatakan merasa cepat lelah setiap
mengakibatkan kelelahan beraktivitas
O : - pasien terlihat lemah terbaring di tempat tidur

14.45 Memonitor kelelahan fisik pasien S : pasien mengatakan merasa kelelahan karena
sesak nafas
O : pasien terlihat lesu, terbaring di tempat tidur

14.45 Menganjurkan pasien tirah baring selama masih
merasa sesak nafas dan kelelahan
14.45 Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara
bertahap, misalnya duduk ditempat tidur, turun
dari tempat tidur, dll
14.45 Memonitor pola dan jam tidur pasien
S : pasien mengatakan bersedia untuk melakukan
tirah baring jika masih merasa sesak dan
kelelahan
O : pasien terlihat kooperatif
S : pasien mengatakan bersedia untuk melakukan
aktivitas seperti duduk di tempat tidur dan turun
dari tempat tidur
O : pasien kooperatif
S : pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak
dapat tidur karena sesak nafas
O : pasien terlihat lemas dan pucat
 14.45 Berkolaborasi dengan dokter pemberian oksigen S :-
untuk mengurangi sesak sehingga pasien dapat O : pemberian combivent melalui nebulizer setiap 8
beraktivitas jam

III 15.00 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur S : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak
nafas
O : - pasien terlihat lemas dan pucat
Mata terlihat kemerahan
15.00 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya dan sulit untuk tidur karena sesak
nafas
O :-terpasang nasal kanul O2 3 liter

15.00 Melakukan prosedur untuk kenyamanan agar bisa S:-

tidur (dengan mengatur posisi dan pemijatan pada O : pasien terlihat berbaring di tempat tidur
kaki)

15.00 Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan S : pasien mengatakan bersedia untuk menghindari
dan minuman yang dapat mengganggu tidur makanan dan minuman yang dapat menganggu
tidur
O : pasien tampak kooperatif dan terlihat
memahami tentang apa yang dijelaskan
I 14.00 Monitor saturasi oksigen dan oksigen S : pasien mengatakan masih sesak nafas
O : SpO2 : 96%, oksigen kanul terlepas

14.00 Mengajarkan teknik PLB (pulsed lip breathing) S : pasien mengatakan awalnya merasa sesak
dengan cara mengeluarkan nafas melalui bibir O : terlihat pssien kooperatif, saturasi oksigen awal
 (mengerucut) dan bernafas memalui hidung 96%, setelah dilakukan PLB 97%
dengan mulut tertutup selama 5-10 menit
14.00 Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik
PLB jika merasa sesak

14.00 Memonitor pola nafas dan sputum S : pasien mengatakan masih sesak nafas dan masih
merasa ada dahaknya, dahaknya berwarna
kuning kental kehijauan
O : RR ; 26x/menit, sputum masih ada
14.00 Memonitor suara nafas tambahan (ronkhi) S :-
O : terdengar suara ronkhi

14.00 Kolaborasi dengan dokter pemberian S:-

bronkodilator (combivent/8 jam) dengan nebulizer O :- pemberian bronkodilator (combivent/8 jam)
dengan nebulizer
14.00 Menganjurkan pasien untuk banyak minum air S : pasien mengatakan bersedia untuk minum air
putih putih banyak
O : pasien tampak kooperatif
14.00 Memonitor kemampuan pasien dalam batuk S : pasien mengatakan sudah bisa melakukan batuk
efektif setelah diajarkan efektif
O : terlihat pasien melakukan batuk efektif, dan
sesuai dengan yang dijelaskan
14.30 Memabntu pasien melakukan mobiliasasi dini S : pasien mengatakan saat bangun terasa pusing
(turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar O : terlihat pasien berpegangan pada tembok saat
II mandi) berjalan
14.30 Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur S : pasien mengatakan bersedia duduk di sisi tempat
tidur
O : - pasien masih terlihat lemah dan pucat
 14.30 Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang bagaimana
cara untuk meningkatkan asupan makanan untuk
energi
14.30 Memberikan obat injeksi untuk mengurangi mual
dan muntah
-Omeprazole 40 mg
-Ondansentron 4 mg
14.30 Menyediakan lingkungan yang nyaman bagi
pasien untuk beristirahat sehingga dapat
mengurangi kelelahan (kurangi batas jumlah
kunjungan, pencahayaan, dll)
14.30 Menagajarkan pasien melakukan rentang gerak
aktif saat di tempat tidur
III 14.45 Mengidentifikasi faktor yang mengganggu tidur
14.45 Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam
untuk kenyamanan sebelum tidur
14.45 Menjelaskan pentingnya tidur saat sakit
S : pasien mengatakan saat sesak nafas tidak nafsu
makan, kadang mual dan muntah
O : terlihat pasien kooperatif
S:-
O : pasien terlihat terbaring ditempat tidur
S : pasien mengatakan yang menunggu nya hanya
istri pasien saja karena tidak diperbolehkan
untuk menjenguk
O : pasien terlihat sedang terbaring ditempat tidur
S : pasien mengatakan bersedia untuk diajarkan
rentang gerak aktif
O : pasien kooperatif dan mengikuti arahan dari
perawat
S : pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
dan sedikit bisa tidur, kurang lebih 3 jam
O : pasien terlihat lebih segar, namun masih pucat
dan terbaring di tempat tidur
S : pasien mengatakan bersedia untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam sebelum tidur
O : pasien terlihat kooperatif
S : pasien mengatakan mengerti dan paham tentang
apa yang disampaikan oleh perawat
O : pasien tampak kooperatif
 Pasien terlihat mengerti dan mendengarkan apa
yg dijelaskan
I 09.00 Menganjurkan pasien untuk mengulangi teknik S : pasien mengatakan bersedia untuk melakukan
batuk efektif teknik batuk efektif
O : -pasien terlihat lemas dan kooperatif

09.00 Menganjurkan pasien untuk mengulangi teknik S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu sesak
PLB O : -pasien terlihat kooperatif
SPO2 98%
Memonitor pola nafas dan saturasi oksigen S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O : RR : 22x/mnt, SPO2 : 98%
09.00 Memberikan obat bronkodilator (combivent) S : -pasien mengatakan bersedia untuk diberikan
melalui nebulizer bronkodilator
-pasien mengatakan setelah diberikan
bronkodilator lebih enakan
O : pasien kooperatif

II 09.30
Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara S : pasien mengatakan sudah mulai beraktivitas
bertahap seperti ke kamar mandi
O :pasien terlihat sedang duduk di tempat tidur
 09.30 Membantu pasien berpindah dari tempat tidur ke S:-
kursi roda O : -pasien terlihat masih sedikit lemas

09.30
Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit S : pasien mengatakan mengerti tentang apa yang
III dijelaskan
O : pasien kooperatif

EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSA RESPON PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
16/12/2021 Bersihan jalan nafas tidak S:
14.30 efektif b.d hipersekresi
jalan nafas - Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk
- Sesak nafas akan bertambah jika pasien banyak aktivitas dan kelelahan
O:
- Pasien tampak terpasang nasal kanul dengan terapi O2 3L
- Frekuensi pernafasan 30 x / menit
- Terdapat sputum (banyak) di paru2
- SPO2 94%
Terdengar bunyi ronkhi
A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

Indikator IR ER

1. Dispnea 2 5

2. Bunyi nafas 2 5
tambahan
3. Sianosis 2 5

4. Pola nafas 2 5

5. Warna kulit 2 5

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv
2. Monitor KU
 3. Kolaborasi pemberian ekspektoran dan nebulizer

16/12/2021 Intoleransi aktivitas b.d S:

15.00 Ketidakseimbangan antara - Pasien mengatakan setelah beraktivitas ke kamar mandi akan merasa
suplai dan kebutuhan oksigen sesak
- Pasien mengatakan untuk aktivitas seperti mandi, ganti pakaian pasien
membutuhkan bantuan keluarganya

O:
- Pasien tampak lemah terbaring di tempat tidur
- TD: 140/90 mmhg
- Frekuensi pernafasan sebelum beraktivitas: 26x/ menit
Setelah beraktivitas: 30x/ menit
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi
Indikator IR ER

1. Saturasi Oksigen 2 5
2. Dispnea Saat 2 5
Aktivitas
3. Dispnea Setelah 2 5
Aktivitas
4. Sianosis 2 5
5. Tekanan Darah 2 5
6.Frekuensi Napas 2 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor Ku
 2. Ajarkan pasien mobilisasi secara bertahap
3. Monitor saturasi oksigen dan berikan oksigen jika perlu

16/12/2021 Gangguan pola tidur b.d S:

15.00 kontrol tidur - Pasien mengatakan selama sakit di rumah sakit tidak dapat tidur karena
sesak nafas
- Tidur hanya beberapa jam saja
O:
- Pasien tampak lemas dan pucat
- Konjungtiva tampak anemis

A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

Indikator IR ER

1. Keluhan sulit tidur 2 5

2. Keluhan tidak puas 2 5

tidur
3. Keluhan pola tidur 2 5
berubah
4. Keluhan istirahat 2 5
tidak cukup
5. Keluhan sering 2 5
terjaga

P: Lanjutkan intervensi
 1. Monitor relaksasi nafas dalam
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor pola tidur
17/12/2021 Bersihan jalan nafas b.d S:
hipersekresi jalan nafas - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, dan sedikit batuk batuk
- Pasien jika beraktivitas sesak nafasnya mulai berkurang
O:
- Pasien tampak terpasang nasal kanul dengan terapi O2 3L
- Frekuensi pernafasan 25 x / menit
A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator IR ER

1. Dispnea 3 5

2. Bunyi nafas 3 5
tambahan
3. Sianosis 3 5

4. Pola nafas 3 5

5. Warna kulit 3 5

P : Lanjutkan intervensi
Monitor keadaan umum
Monitor TTV pasien
Monitor saturasi dan pola nafas pasien
Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
S:
- Pasien mengatakan setelah beraktivitas ke kamar mandi sesaknya sudah
mulai berkurang
- Pasien mengatakan untuk aktivitas seperti mandi, ganti pakaian pasien
masih membutuhkan bantuan keluarganya

O:
- Pasien tampak lemah terbaring di tempat tidur
- TD: 140/90
- Frekuensi pernafasan sebelum beraktivitas: 24x/ menit
Setelah beraktivitas: 36x/ menit
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi
Indikator IR ER

1. Saturasi Oksigen 3 5
2. Dispnea Saat 3 5
Aktivitas
3. Dispnea Setelah 3 5
Aktivitas
4. Sianosis 3 5
5. Tekanan Darah 3 5
6.Frekuensi Napas 3 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor Ku
2. Ajarkan pasien mobilisasi
Gangguan pola tidur b.d S:
kontrol tidur - Pasien mengatakan selama sakit sudah bisa tertidur, sesaknya berkurang
- Tidur jam 21.00-05.00
O:
- Pasien tampak tenang
- Konjungtiva tidak tampak anemis
A: Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

Indikator IR ER

1. Keluhan sulit 3 5
tidur
2. Keluhan tidak puas 3 5
tidur
3. Keluhan pola tidur 3 5
berubah
4. Keluhan istirahat 3 5
tidak cukup
5. Keluhan sering 3 5
terjaga

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor relaksasi nafas dalam
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor pola tidur
 Bersihan jalan nafas b.d
hipersekresi jalan nafas
S:
- Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
- Pasien jika beraktivitas sudah tidak merasakan sesak nafas
O:
- Frekuensi pernafasan 23 x / menit
A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
Indikator IR ER

1. Dispnea 5 5

2. Bunyi nafas 5 5
tambahan
3. Sianosis 5 5

4. Pola nafas 5 5

5. Warna kulit 5 5

18/12/2021 Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
P : Hentikan Intervensi
S:
- Pasien mengatakan setelah beraktivitas ke kamar mandi sudah tidak
merasakan sesak
- Pasien mengatakan untuk aktivitas seperti mandi, ganti pakaian pasien
sudah bisa mandiri dengan berhati hati
 O:
- Pasien tampak segar
- TD: 140/90
- Frekuensi pernafasan 23x/menit
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi
Indikator IR ER

1. Saturasi Oksigen 5 5
2. Dispnea Saat 5 5
Aktivitas
3. Dispnea Setelah 5 5
Aktivitas

4. Sianosis 5 5

5. Tekanan Darah 5 5

6. Frekuensi Napas 5 5

P: Hentikan Intervensi
Gangguan pola tidur b.d S:
kontrol tidur - Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan pulas dan bisa beristirahat
O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak segar
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi
 Indikator IR ER

1. Keluhan sulit 5 5
tidur
2. Keluhan tidak puas 5 5
tidur
3. Keluhan pola tidur 5 5
berubah
4. Keluhan istirahat 5 5
tidak cukup
5. Keluhan sering 5 5
terjaga

P: Hentikan Intervensi