NAMA :

NRP :
TANGGAL LAHIR :

POLRES PADANG PANJANG

KLINIK POLRES PADANG PANJANG
JL KHARUDIN DT RANGKAYO BASA NO 3
Email : klinikpolrespadangpanjang@gmail.com

Tanggal Kunjungan:………………………………. Pukul:………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan)

ALASAN KUNJUNGAN:

RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Baik Tidak Baik

Status Psikologis: Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke………….. lain-lain, sebutkan……………..

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:

Tekanan Darah:…../….mmHg Nadi:....x/mnt Pernafasan:….x/mnt Suhu:….. 0c
TB:……..cm BB:……..Kg BMI/IMT:……..
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dakam bulan terakhir:
A. Tidak ada penuruan berat badan
B. Tidak yakin/ tidak tahu, tidak terasa baju terasa longgar
C. Jika iya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg >15 kg
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Iya Tidak

Pasien dengan diagnosis khusus: Ya Tidak

(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Getriati/Immunitas menurun/Lain-lain,sebutkan…………….)
Nilai skor ≥ dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilaporkan ke dokter pemeriksa!

STATUS FUNGSIONAL: Mandiri Perlu bantuan,sebutkan…………….

Ketergantungan total dilaporkan ke dokter pukul…………………
 NAMA :
NRP :
TANGGAL LAHIR :

POLRES PADANG PANJANG

KLINIK POLRES PADANG PANJANG
JL KHARUDIN DT RANGKAYO BASA NO 3
Email : klinikpolrespadangpanjang@gmail.com

SKRINING RESIKO CIDERA/ JATUH:

A. Perharikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/ linglung)? Baik Tidak baik
B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/ meja atau benda lainnya sebagai saat akan duduk?
Baik Tidak baik
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
Resiko rendah (ditemukan a atau b)
Resiko tinggi (a dan b ditemukan)
Diberitahukan ke dokter: Ya, pukul………… Tidak

BERAPA SKALA NYERI ANDA? SKRINING NYERI:

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut
Skala nyeri:…… Lokasi:……………….
Durasi:…… Frekuensi:……………

Nyeri hilang bila:

Minum Obat Mendengan Musik
Istirahat Berubah posisi/ tidur
Lain-lain, sebutkan:……………
Diberitahukan ke dokter:
Ya, Pukul:………. Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal,…………………….. Pukul,…………
Perawat yang melakukan pengkajian

(.…………………………………)