ALASAN KUNJUNGAN :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke…………………… Lain-lain, sebutkan ...................................
STATUS FUNGSIONAL :
£ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan..................................................................................................
£ Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul.....................................
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)? £ Ya £ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
£ Ya £ Tidak
Hasil : £ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) £ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
SKRINING NYERI :
Durasi:………………Frekuensi: ……………………..
(..........................................................)
diisi nama lengkap beserta gelar