No. RM : …………………..

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN Nama : ……………………..
ASSESMENT AWAL
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Tanggal lahir/ Umur : ……………………..
PUSKESMAS KARANGSAMBUNG KEPERAWATAN
Jl. Karangsambung Km 19 Kebumen RAWAT INAP Jenis Kelamin : ……………………..
081328444551/(0287) 3878053
Email : pkmkarangsambung@gmail.com Kode Pos 54353 Ruang : ……………………..
Administrasi : UMUM / BPJS

DATA UMUM
Tanggal : Jam :
   Keadaan Umum : Baik/Sedang/Kurang  GCS : E……./V…../M……

   Tekanan Darah : ……../………mmHg  Berat Badan : …………..Kg

   Nadi : …………x/ menit  Tinggi Badan : …………..Cm

   Suhu Tubuh : …………C  Pernapasan : …………..x/menit SpO2:…%

Alergi:  Ya  Tidak  Tidak Tahu

Bila Ya :  Makanan  Obat  Lainya …….
Reaksi alergi: ………………………….

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan lalu :

 Riwayat Rawat Inap :
 Tidak pernah
 Pernah, di…………… Dengan keluhan: ……………… Kapan: …………………
 Riwayat penyakit sama dg sekarang :
 Tidak pernah
 Pernah, kapan…………  1x  2x  >2x
Riwayat kesehatan keluarga :
 Sakit yang sama dengan pasien
 Tidak ada
 Ada, siapa…….. Kapan ………….

MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST) / SKRINING GIZI

1. Apakah Pasein mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut:
1-5 kg 1
8-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Ya 0
b. Tidak 1
Total skor ………………
3. Pasien dengan diagnose khusus
DM/ kemoterapi/ geriatri/ imunitas menurun/ gangguan fungsi tiroid/ infeksi  Ya  Tidak
kronis/ lain – lain, sebutkan……..
*bila skor ≥ 2 dan pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
nutrisionis
Sudah dibaca dan diketahui oleh nutrisionis :  Ya  Tidak Tanggal………..

SKRINING NYERI
 Tidak ada nyeri 
Nyeri kronis  Nyeri akut
ASSESMENT AWAL NYERI
Nyeri dimulai sejak:
 <24 jam  <1minggu  <1-2 minggu  <3-4 minggu  >4minggu
O=Onset
Frekuensi:
 Kadang kala  Hilang timbul  Sering  Menetap

RM 01 | 1/4
 Pencetus/ yang memperberat nyeri:
 Beraktifitas  Duduk  Berdiri  Membungkukan badan
 Jalan  Batuk  Olahraga/fisik  Membusungkan dada
P= Provocating/
 Diet  stress Lain-lain………….
Palliating
Yang dapat meredakan nyeri:
 Tirah baring  Istirahat  Relaksasi  Miring kanan/kiri
 Obat-obatan  Lain-lain……………
Nyeri yang dirasakan seperti:
 Tertusuk  Tajam  Diiris – iris  Tertekan/ tertimpa benda berat
Q= Quality
 Tumpul  Ngilu  Terbakar  Mati rasa/kebas/kaku
 Kesemutan  Lain-lain………….
Tandai lokasi nyeri (x). Bila nyeri menyebar, beri tanda panah menyebar kearah
mana:

R= Region

SKALA NYERI (WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE)

S= Severity
SKALA INTENSITAS NYERI DESKRITIF (NUMERIC SCALE)

Skala nyeri :…………………

Pengobatan/ perawatn dilakukan

 Belum  Sudah
Jika”sudah”;
Golongan obat penghilang nyeri yang sudah dikonsumsi:
 Paracetamol  Opioid  Opioid kuat (morphin/fentanyl)
Lemah(tramal/codein)
 NSAID  COXIB  Lain – lain……………….
T= Treatment
Lama konsumsi: …………………………..minggu
Efek sampung obat:
 Tidak ada  Berdebar-debar
 Napas tersengal-sengal  Kepala terasa ringan/ melayang
 Diare/konstipasi  Lain-lain…………….
Efektifitas pengobatan dan perawatan yang dilakukan sekarang:
 Lebih baik  Lebih buruk  Tidak ada perubahan
Pengobatan/ perawatan dilakukan:
 Mengurus diri  Bekerja  Berbelanja  Pekerjaan rumah tangga
 Olahraga  berlibur  Lain-lain………
.U= Understanding Dampak timbulnya nyeri terhdap pasien
 Napsu makan  Terbangun pada malam  Sulit tidur
berkurang hari
 Kurang konsentrasi  Lain-lain………………….
Tujuan/ harapan terhdap nyeri yang dirasakan pasien:
 Nyeri tidak bertambah  Nyeri berkurang  Nyeri teratasi/sembuh
Tingkat kenyamanan yang Anda harapkan: (berdasarkan skala nyeri)
 Skala 0  Skala 1-3  Skala 4-7
V= value
Pandangan lain atau perasaan pasien terhadap nyeri:
 Tidak ada  Merasa lemah  Tidak berdaya  Kecewa
 Tertekan  Tersiksa  Sakit  Aktivitas terganggu
 Stress  Depresi  Lain-lain……….

RM 01 | 2/4
 SKRINING STATUS FUNGSIONAL
Isilah dan lengkapi penilaian Barthel index dan tentukan tingkat ketergantungan pasien berdasarkan skor
 Mandiri  Perlu bantuan (ringan= 12-19, sedang= 9-11, berat= 5-8)
Sebutkan…………………..
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter  Ya, Pukul……………  Tidak

Barthel Index
Indikator Skor Indikator Skor
Mengendalikan rangsang buang air besar (BAB) Naik turun tangga
1= Tidak terkendali/tidak teratur(perlu pencahar) 0=Tidak mampu
1=Butuh pertolongan
2= kadang-kadang tidak terkendali (1x/minggu) 2=Mandiri
3= mandiri/ mampu mengndalikan

Mengendalikan rangsa buang air kecil (BAK) Berpindah / Berjalan

0=Tidak terkendali/ pakai kateter 0=Tidak mampu
1=Bisa(pindah) dengan kursi
1=Kadnag-kadang tidak terkendali roda
2=Berjalan denganbantuan 1
2=Mandiri
orang
3=Mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat Memakai baju
gigi) 0=Tergantung orang lain
0=Butuh pertolongan orang lain 1=Sebagian dibantu
2=Mandiri
1=Mandiri

Penggunaan toilet masuk dan keluar Berubah sikap diri berbaring

(melepaskan,memakai celana, membersihkan, ke duduk
menyiram) 0=Tidak mampu duduk
0=Tergantung pertolongan orang lain seimbang
1=Perlu banyak bantuan untuk
1=Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetai bisa duduk (2 orang)
dapat mengerjakan sendiri kegiatan lain 2=Bantuan sedikit (verbal dan
fisik)
2=Mandiri (masuk dan keluar, berpakain, dan 3=Mandiri
membersihkan diri)

Makan Mandi
0=Tidak mampu 0=Tergantung orang lain
1=Mandiri
1=Perlu ditolong memotong makanan

2=Mandiri

Total Skor

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Mata, Telinga, Hidung, Tenggorokan  Normal
 Gangguan visus  Glaucoma  Sulit  Gusi  Kemerahan
mendengar
 Buta  Tuli/gangguan pendengaran  Gigi  Rasa terbakar  luka
Catatan :
Pemeriksaan Pernafasan (kecepatan, kedalaman, pola nafas)  Normal
 Asimetris  Takipnea  Ronki  Kanan  Kiri  Batuk
 Barrel chest  Bradipneu  Wheezing  Kanan  Kiri  Warna dahak………
 Sesak  Dangkal  Menghilang  Kanan  Kiri
 Penggunaan otot bantu pernafapan/retraksi dada
Catatan:
Pemeriksaan kardiovaskuler (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi)  Normal
 Takikardi  Ireguler  Kesemutan  Edema  Denyut nadi lemah  CRT …….detik
 Brakikardi  Murmur  Baal  Fatique  Denyut nadi tidak
ada
Catatan:
Pemeriksaan Gastrointestinal  Nomal
  Distensi  Bising usus menurun  Anoreksia  Inkontinensia  Diare
  Kaku  Bising usus meningkat  Disfagia  Konstipasi
  Diet khusus  Intoleransi aktifitas  Diabetes  BAB terakhir…..  Konsistensi……
  Mual/muntah  NGT

RM 01 | 3/4
 Catatan :
Pemeriksaan Neurologi (orientasi, verbal, kekuatan)
  Compos metis  letargi  Vertigo  Gangguan kelemahan
  Derilium/ apatis  Pupil tidak reaktif  Sakit kepala  Tidak stabil
  Sopor  Afasia  Kejang  Paralisis
  Koma  Bicara tidak jelas  Tremor
Catatan ;
Pemeriksaan Muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)
 Alat bantu  Bengkak  Diaphoresis  Lembab, di
 Deformitas  Pucat  Panas  Kemerahan, di….
 Fraktur, di  Turgor buruk  Dingin  Decubitus, di……
Catatan :
Pemeriksaan Eliminasi
BAB :  Normal  Konstipasi  Diare  Frekuensi BAB/ Hari
BAK :  Normal  Inkontinensia Urine  Hematuria  Frekuensi ….x  Dysuria
 Urin menetes  Nocturia  Kateter, Tipe………Ukuran……Terpasang Tgl……
Catatan :

Pemeriksaan Reproduksi  Normal

Laki – laki
Penis  Normal  Tidak, sebutkan…………………….
Skrotum  Normal  Tidak, sebutkan…………………….
Testis  Normal  Tidak, sebutkan…………………….
Wanita
Vagina  Normal  Tidak, sebutkan…………………….
Payudara  Normal  Tidak, sebutkan…………………….
Siklus haid  Normal  Tidak, sebutkan…………………….
Perdarahan  Ada ……….cc  Tidak

PSIKOLOGIS – SOSIAL - SPIRITUAL

Psikologis
  Marah/tegang  Sedih  Menangis  Senang  Takut terhadap terapi/
lingkungan
  Cemas  Mudah tersinggung  Rendah diri  Gelisah  Tenang
Sosial
Pekerjaan :  Wiraswasta  Swasta  PNS  Pensiunan  …………..
Tinggal :  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri
bersama
Kondisi lingkungan di rumah ( khusus pasien geriatric, anak, dan penyakit tertentu
1lantai  2lantai Kamar mandi di lantai 1  Ya  Tidak
Masuk ke rumah ada tangga  Ya  Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah:………………………………
Bantuan yang dibutuhkan setelah  Mandi  BAB/BAK  Makan  Berjalan
dirumah
 Perawatan luka  Pemberian Obat
Spiritual
Apakah memerlukan pelayanan/ bimbingan rohani selama dirawat:  Ya  Tidak
Jika Ya, Rohaniawan apa yang anda butuhkan
 Islam  Katolik  Kristen
 Hindu  Budha  Lain-lain………..
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ansietas Integritas kulit/ jaringan Mual
Penurunan curah jantung Risiko/ kurang volume cairan Konstipasi
Gangguan perfusi jaringan Risiko/kelebihan volume cairan Diare
Bersihan jalan nafas Hipertermi/ hipotermi Risiko/ retensi urin
Pola nafas tidak efektif Gangguan cairan elektrolit Inkontensia urin
Intoleransi aktivitas Risiko infeksi Defisit Pengetahuan
Gangguan mobilitas fisik Nyeri akut/ kronis Lainya………

Tanggal:……. Pukul:…….
Perawat yang mengkaji

RM 01 | 4/4
 (………………………………)

RM 01 | 5/4